Leczenie ropnia płuc i objawów choroby

Ropień to wnęka w płucu wypełniona ropą i ograniczona od otaczających tkanek przez pirogeniczną błonę utworzoną z tkanki ziarninowej i warstwy włókien włóknistych. W tym artykule przyglądamy się objawom ropnia płuca i głównym metodom leczenia po diagnozie.

Objawy ropnia - czym są?

Proces powstawania manifestacji trwa do 10-12 dni, podczas których obraz kliniczny choroby jest najczęściej związany z przebiegiem zapalenia płuc. W początkowym okresie ropnia pacjenci zauważają: ogólne złe samopoczucie, osłabienie, dreszcze, kaszel ze skąpą plwociną, czasami krwioplucie i ból w klatce piersiowej. Temperatura ciała jest zwykle wysoka, jest to główny objaw choroby płuc. Nawet przy zaobserwowaniu małych ropni: duszność z powodu zatrucia. W przypadku gangreny płucnej objawy te są bardziej wyraźne. Nagłe uwolnienie dużej ilości (pełnej jamy ustnej) cuchnącej plwociny - przełom w oskrzelach. Charakterystyka: poprawa stanu pacjenta, obniżenie temperatury ciała. W przypadku gangreny plwocina jest gnilna. Dzienna ilość plwociny wynosi średnio 200-500 ml, ale z gangreną może wzrosnąć do 1000 ml lub więcej. Podczas zbierania wywiadu ważne jest, aby zidentyfikować czynniki ryzyka.

Główne objawy ropy w narządach

  • Wiodącym mechanizmem rozwoju ropy jest aspiracja (wraz z rozwojem aspiracyjnego zapalenia płuc). Ponadto możliwe są objawy pochodzenia pneumoniogennego i bronchogennego, niezwiązane z aspiracją.
  • Ropień pneumoniogenny występuje jako objaw powikłania zapalenia płuc o dowolnej etiologii, zwykle gronkowca i paciorkowca. Kiedy pojawiają się objawy wnęki z oskrzeli, stopiona ropna-martwicza masa wychodzi przez drzewo oskrzelowe (oskrzela drenażowe) - ropa jest opróżniana.
  • Ropień oskrzeli płuc rozwija się po zniszczeniu ściany oskrzeli. W tym przypadku zapalenie przechodzi od oskrzeli do sąsiedniej tkanki płucnej z utworzeniem dolegliwości.
  • Zakażenie może również rozprzestrzeniać się poprzez kontakt z ropniakiem opłucnej i ropniem podfrenicznym. Zgorzel płucna charakteryzuje się: słabym nasileniem procesu ograniczania martwiczej tkanki płucnej ze zdrowej tkanki i przedostawaniem się toksycznych produktów do łożyska naczyniowego.
  • Również zawał płuc, posocznica (zatorowość septyczna, która wchodzi do szlaku hemagogennego z ognisk zapalenia kości i szpiku, zapalenie ucha środkowego, zapalenie gruczołu krokowego), infekcja limfogenna z wrzodami górnej wargi, ropowica dolnej części jamy ustnej i próchnica raka płuc mogą również odgrywać rolę patogenetyczną w tworzeniu zniszczenia infekcyjnego.
  • U osób starszych niż 45 lat, w prawie co trzecim przypadku rozwój choroby wiąże się z obecnością guza.

Rozpoznanie choroby płuc

Badanie obiektywne

Przed przełomem ropy można wykryć objawy sinicy twarzy i kończyn. W badaniu rozległych zmian i zaangażowania w proces opłucnej wizualnie określa się opóźnienie dotkniętej połowy klatki piersiowej w trakcie oddychania. Pacjent zajmuje pozycję wymuszoną po obolałej stronie, co można zobaczyć w diagnozie. Z objawami postaci przewlekłej palce przybierają formę „podudzia”, co jest oznaką postaci niewydolności prawej komory. Charakterystyka: tachypnea i tachykardia. Czas trwania pierwszego okresu wynosi od 4 do 12 dni. Przejściu do drugiego okresu badania - początku opróżniania jam niszczących - w typowych przypadkach towarzyszy poprawa stanu pacjenta.

Badanie dotykowe podczas diagnozy pozwala wykryć: ból w przestrzeni międzyżebrowej po obolałej stronie, co wskazuje na zajęcie opłucnej i wiązki nerwowo-naczyniowe międzyżebrowe. Przy subtelnym ułożeniu objawów drżenie głosu jest wzmocnione. Po opróżnieniu dużego ropnia może się osłabić.

Instrumenty perkusyjne. W początkowej fazie po stronie zmiany dźwięk perkusji podczas diagnozy może być nieco skrócony. Przy głębokiej lokalizacji ropnia dźwięk perkusji nie zmienia się. Na pierwszym etapie przebiegu niszczącego zapalenia płuc obraz fizyczny jest podobny do zlewającego się zapalenia płuc. Na drugim etapie diagnozy zmniejsza się intensywność i obszar skracania dźwięku uderzenia. Powierzchniowo położonym dużym opróżnionym ropniom towarzyszy dźwięk bębenka bębenkowego.

Osłuchiwanie w pierwszym okresie ropnia ujawnia: ciężkie oddychanie, czasami oskrzeli i osłabione oddychanie, przeciwko którym możliwe są suche lub mokre rzęski. W niektórych przypadkach może nie być świszczący oddech. Z przewagą obrazu zapalenia płuc słychać crepitus. Po otwarciu ropnia można usłyszeć mokre rzędy różnych kalibrów, oskrzeli i raczej rzadko - oddychanie amforowe.

Badanie rentgenowskie

  • Diagnostyka rentgenowska narządów klatki piersiowej w projekcjach bezpośrednich i bocznych jest obowiązkowym elementem diagnozy, która często jest zlokalizowana w tylnym odcinku górnego płata (S2) i górnym odcinku dolnego płata, a także w segmentach 58, Sg i 510.
  • W pierwszej fazie podczas diagnostyki rentgenowskiej określa się intensywne cieniowanie naciekowe o różnych długościach (od kilku segmentów do ułamka lub więcej). Interlobarowe granice cieniowania często mają wypukły kształt.
  • W drugiej fazie diagnozy, na tle malejącej infiltracji, zaczyna się określać zaokrągloną wnękę z dość równomiernym konturem wewnętrznym i poziomym poziomem cieczy. Czasami te ubytki w leczeniu płuc są liczne. Przy dobrym drenażu poziom jest określany tylko na dnie wnęki, a następnie całkowicie znika. Obecność wysięku w jamie opłucnej wskazuje na zajęcie opłucnej.
  • W przewlekłym ropniu jama ma gęste ściany, jest otoczona strefą infiltracji. W zagłębieniu postaci przewlekłej widać sekwestrację.
  • W przypadku gangreny płucnej po przełomie w oskrzelach określa się wielokrotne oświecenia o nieregularnym kształcie (czasem z poziomami płynów) na tle masywnego ściemniania.

    RCT do diagnozy

    Diagnoza za pomocą RCT pozwala dokładnie określić lokalizację ropy w jamie, obecność nawet niewielkiej ilości płynu, sekwestrację, aby ocenić zajęcie opłucnej. Dzięki gangrenie płucnej RKT zapewnia bardziej wiarygodne informacje na temat sekwestracji.

    {$adcode4}

    Rozpoznanie ropnia HPF. Rozpoznanie HPF z ropniem jest uważane za obowiązkowy element badania tylko podczas przygotowywania pacjenta do operacji i innych inwazyjnych interwencji, a także jeśli konieczne jest przeprowadzenie badania lekarskiego i społecznego po wyzdrowieniu. U pacjentów z objawami wykrywane są mieszane lub restrykcyjne zaburzenia wentylacji. Współistniejące choroby, zwłaszcza przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli i rozedma płuc, znacząco zmieniają stan aparatu oddechowego. Badanie HPF z gangreną może być skomplikowane ze względu na ciężkość stanu pacjenta. Obecność krwioplucie jest przeciwwskazaniem do badania HPF.

    Diagnostyka laboratoryjna przed leczeniem

    Ogólne badanie krwi pozwala zidentyfikować leukocytozę neutrofilową z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrost ESR, hipoalbuminemia. W ciężkich przypadkach obserwuje się niedokrwistość z niedoboru żelaza, umiarkowaną albuminurię. Białe krwinki mogą pojawić się w moczu z ropniem diaonostycznym. Plwocina po rozwarstwieniu jest rozwarstwiona: górna warstwa jest spienionym płynem surowiczym, środkowa warstwa jest płynna, zawiera wiele białych krwinek, czerwonych krwinek, bakterii (najbardziej znacząca pod względem objętości), dolna warstwa jest ropna. Mikroskopia plwociny ujawnia neutrofile, różne rodzaje bakterii.

    Bronchoskopia i ropień różnicowy

    {$adcode5} Bronchoskopia ma charakter diagnostyczny i terapeutyczny. Aspiracja ropy ułatwia stan pacjenta, pozwala uzyskać materiał do określania mikroflory i jej wrażliwości na antybiotyki.

    Diagnostyka różnicowa ropnia przeprowadzana jest przede wszystkim z formacjami wnęk różnego rodzaju, które można wykryć na zdjęciach radiologicznych i podczas CT. Należą do nich gruźlica, rozkładające się guzy płuc, ropiejące torbiele, promienica, rzadziej pasożytnicze torbiele, ziarniniak Wegenera, aw najrzadszych przypadkach sarkoidoza płuc.

    Gruźlica płuc

    W diagnostyce różnicowej ropnia z grotami gruźliczymi bierze się pod uwagę kontakt z dzielnikami Bacillus. Wgłębienia gruźlicze są częściej zlokalizowane w segmentach Si, S2 i S6; rzadko obserwuje się w nich poziom cieczy. Typowe dla gruźlicy jest pojawienie się w płucach badań przesiewowych, badań przesiewowych. Niszczącym formom gruźlicy zwykle towarzyszy wydalanie bakterii, wykrywane za pomocą mikroskopii rozmazowej podczas barwienia Ziehla-Nielsena, badania bakteriologicznego oraz w wysoce wyspecjalizowanych instytucjach metodą polimerazy DNA do identyfikacji prątków. W wątpliwych przypadkach w celu zdiagnozowania przed leczeniem należy wykonać bronchoskopię i badanie bakteriologiczne zawartości oskrzeli.

    Ropień opłucnej i rak

    Ropień zlokalizowany w ciele odróżnia się od ropnia opłucnej. Przeprowadzenie tomografii komputerowej pozwala dokładnie określić topografię formacji jamy, jej przynależność do miąższu płucnego lub jamy opłucnej.

    Diagnostyka różnicowa ropnia z wnękową postacią obwodowego raka płuc ma praktyczne znaczenie. Na korzyść guza świadczy wiek pacjenta (starszy niż 50 lat), brak ostrego okresu choroby, niedobór plwociny, aw jego obecności brak zapachu świadczy. Podczas badania radiologicznego guz charakteryzuje się wyraźnym konturem zewnętrznym z jego bulwiastymi konturami. Wewnętrzny kontur jamy, w przeciwieństwie do ropnia, jest zamazany, w jamie jest mało płynu, a częściej jest nieobecny. Podczas badania cytologicznego plwociny lub zawartości oskrzeli podczas leczenia ropnia lub materiału biopsyjnego wykrywane są komórki nowotworowe.

    {$adcode6}

    Objawy torbieli

    Ropne wrodzone torbiele płuc obserwuje się dość rzadko. Oznaki ropienia w torbieli zwykle przebiegają bez wysokiej temperatury ciała i zatrucia, jest niewiele plwociny, ma charakter śluzowo-ropny. Na rentgenogramie ropiejąca torbiel wygląda jak cienkościenna okrągła lub owalna formacja z poziomym poziomem płynu bez naciekania okołogniskowego.

    Komplikacje po leczeniu

    Najbardziej charakterystycznymi powikłaniami niszczącego zapalenia płuc jest rozprzestrzenianie się ropno-niszczącego procesu do jamy opłucnej z utworzeniem ropnia opłucnej lub odmy opłucnowej. Częstość występowania pyopneumotrax waha się od 9,1 do 38,5%. Krwioplucie, a nawet krwotok płucny, które z kolei mogą prowadzić do ostrej niedokrwistości i wstrząsu hipowolemicznego, są uważane za następne najczęstsze powikłanie po leczeniu ropnia. Bakteriemia często towarzyszy zakaźnemu zniszczeniu płuc i sama w sobie nie może być uważana za komplikację. Niemniej jednak rozpowszechnienie tego procesu, prowadzące do ropnia mózgu, zapalenia opon mózgowych, może stać się objawem powikłań destrukcyjnego zapalenia płuc. Ogromne jednoczesne dostanie się do krwi mikroorganizmów i ich toksyn może być skomplikowane przez wstrząs bakteriemiczny, który pomimo leczenia często kończy się śmiercią. Powikłania ciężkich postaci destrukcyjnego zapalenia płuc w walce z ropniem obejmują zespół ciężkiej niewydolności oddechowej dorosłych.

    Występowanie objawów ropnia

    Oznaki ropnia występują 3-5 razy częściej niż w populacji ogólnej, obserwowane u mężczyzn w wieku 20-50 lat. W ciągu ostatnich 40 lat częstotliwość ropni zmniejszyła się 10-krotnie, podczas gdy śmiertelność wśród pacjentów zmniejszyła się tylko o 5-10% i wynosi 4-7% w przypadku leczenia i wczesnej diagnozy. Przy aspiracji płynów zawierających mikroflorę Gram-ujemną śmiertelność może osiągnąć 20% i więcej, szczególnie jeśli reakcja płynowa jest kwaśna. Najczęstsze zgony związane z ropniem płuc są związane z zaszczepieniem Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus i Klebsiella pneumoniae.

    {$adcode7}

    Klasyfikacja objawów choroby

  • Podczas diagnozy niszczące zapalenie płuc dzieli się zgodnie z kliniczną formą morfologiczną i patogenezą.
  • Istota kliniczna i morfologiczna rozróżnia ropny ropień, ropień zgorzelowy i zgorzel, których definicje podano na początku tego rozdziału. Należy zauważyć, że w dynamice tych procesów mogą przechodzić od jednego do drugiego.
  • Zgodnie z patogenezą destrukcyjne zapalenie płuc dzieli się na 4 grupy: bronchogenne (aspiracja, post-pneumoniczna, obturacyjna), krwiotwórcze, urazowe i inne, związane na przykład z przejściem ropienia z sąsiednich narządów i tkanek.
  • Osobno należy rozważyć klasyfikację ropni. Są one podzielone na ostre i przewlekłe (trwające dłużej niż 2-3 miesiące). Większość ropni jest pierwotna, tj. powstają z martwicą tkanki płucnej podczas porażki miąższu płucnego (zwykle zapalenie płuc).
  • Jeśli ropień występuje z powodu zatorowości septycznej lub przebicia ropnia pozapłucnego do płuc (z ropniakiem), nazywa się to wtórnym.
  • Ponadto objawy ropnia są zwykle podzielone na pojedyncze i wielokrotne, jednostronne i dwustronne. W zależności od lokalizacji w obrębie płata lub całego płuca zwykle różnicuje się obwodowe (korowe, podkorowe) i centralne (ropnie podstawy). Należy zauważyć, że taki podział nie ma zastosowania do gigantycznych ropni.
  • Przyczyny choroby

    Prawie wszystkie mikroorganizmy lub ich asocjacje mogą być przyczyną rozwoju zakaźnego niszczenia płuc.

    Beztlenowce i tlenowce z ropniem

    Wśród mikroflory beztlenowej charakterystyczne są odmiany Peptostreptococcus (beztlenowe Gram-ujemne ziarniaki), Fusobacterium nudeatum, Fusobacterium necrophorum, Porphyromonas i Prevotella melaninogenica (formalnie należące do rodzaju Baderiodes).

    Wśród najczęściej tlenowe powodują ropień płuca Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas, Haemophilus influenzae pseudomallei (zwłaszcza typu B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, gatunki Actinomyces i rzadko pneumokoków.

    Pierwotniaki z ropniem. Zniszczenie i powstanie ropnia może być spowodowane przez najprostsze Paragonimus westermani i Entamoeba histolytica, a także prątki.

    {$adcode8}

    Czynniki ryzyka

    Do rozwoju niszczącego zapalenia płuc potrzebne są czynniki, które zmniejszają siły ochronne ludzkiego ciała i tworzą warunki dla patogennej mikroflory do przedostania się do dróg oddechowych lub aspiracji. Czynniki takie obejmują alkoholizm, przedawkowanie narkotyków, interwencje chirurgiczne przy użyciu znieczulenia ogólnego, długotrwałe wymioty, zaburzenia neurologiczne (udar mózgowo-naczyniowy, miastenia, stwardnienie zanikowe boczne itp.), Padaczka, nowotwory w płucach, ciała obce w drogach oddechowych, operacje na przełyk i żołądek, cukrzyca, stany niedoboru odporności.

    Leczenie ropnia

    Metody konserwatywne

    • Zachowawcze leczenie objawów ropnia opiera się na stosowaniu środków przeciwbakteryjnych aż do powrotu do zdrowia klinicznego i radiologicznego (często 6-8 tygodni). Wybór leku w leczeniu ropnia opiera się na wynikach badań bakteriologicznych plwociny, krwi i określeniu wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki.
    • Penicylina lub klindamycyna podawane dożylnie są uważane za lek z wyboru na ropień. Do tej pory wysokie dawki penicyliny podawanej dożylnie były skuteczne w 95% przypadków leczenia ropni płuc.
    • Zaleca się w przypadku objawów ropnia benzylpenicylina sodowa 1-2 miliony jednostek IV co 4 godziny, aż stan pacjenta poprawi się, a następnie fenoksymetylopenicylina 500-750 mg 4 razy dziennie przez 3-4 tygodnie.
    • Wzrost szczepów opornych na penicylinę umożliwia zalecenie klindamycyny 600 mg iv co 6-8 godzin w leczeniu ropnia, a następnie 300 mg doustnie co 6 godzin przez 4 tygodnie.
    • W przypadku ropnia płuc skuteczne jest leczenie chloramfenikolem, karbapenemami, nowymi makrolidami (azytromycyna i klarytromycyna). Przy mikrobiologicznej identyfikacji patogenu konieczna jest korekta terapii etiotropowej zgodnie ze zidentyfikowanym patogenem oraz jego wrażliwością i objawami ropnia płuc.
    • Wraz z etiotropowym leczeniem ropnia wykonuje się detoksykację i leczenie objawowe ropnia, drenaż przezoskrzelowy podczas bronchoskopii oraz, jeśli to konieczne, przezskórne nakłucie i drenaż jamy ropnia pod ultradźwiękami lub fluoroskopią.

    Chirurgia

  • Leczenie chirurgiczne jest wskazane w około 10% przypadków z niepowodzeniem antybiotykoterapii, krwotokiem płucnym, niezdolnością do wykluczenia raka płuc, z ropniem większym niż 6 cm, z ropniem włamującym się do jamy opłucnej z rozwojem ropni, a także z objawami przewlekłych ropni.
  • Objętość operacji w leczeniu ropnia płuca dobiera się indywidualnie. Mogą to być różne opcje resekcji płuc, lobektomii, pulmonektomii i pleuropulmonektomii.
  • W okresie pooperacyjnym pokazano terapię przeciwbakteryjną w leczeniu objawów ropnia, na podstawie danych z badania bakteriologicznego zawartości ropnej jamy. Wraz z rozwojem takiego powikłania, jak pyopneumothorax, konieczne jest drenaż jamy opłucnej, jej regularne mycie przez długi czas, a następnie wprowadzenie leków przeciwbakteryjnych.
  • W ciężkich przewlekłych przypadkach może być wskazane usunięcie pleurektomii w celu leczenia objawów ropnia.
  • Metody fizyczne

    Fizyczne metody leczenia niszczącego zapalenia płuc z objawami ropnia obejmują środki mające na celu poprawę funkcji drenażowej oskrzeli (masaż wibracyjny, drenaż ortostatyczny). Obserwacja leczenia objawów ropnia po wypisie ze szpitala. Obserwację po wypisie ze szpitala po leczeniu przeprowadza pulmonolog w miejscu zamieszkania. 3 miesiące po wyleczeniu klinicznym konieczne jest kontrolne badanie rentgenowskie.

    Rokowanie w leczeniu objawów ostrego ropnia jest zwykle korzystne: w większości przypadków odnotowuje się zatarcie jamy ropnej i powrót do zdrowia. Niemniej jednak dużemu rozmiarowi jamy, jej lokalizacji w dolnym płacie prawego płuca towarzyszy wyższa śmiertelność. Z objawami destrukcyjnego zapalenia płuc całkowity powrót do zdrowia obserwuje się u 25-40% pacjentów (prawie wyłącznie z ropnymi ropniami), powrót do zdrowia klinicznego - u 35-50% (głównie z zgorzelinowymi ropniami), przejście do postaci przewlekłej - u 15-20% pacjentów i śmierć - w 5-10% przypadków. Powszechna zgorzel bez diagnozy płuc daje śmiertelność na poziomie co najmniej 40%.

    Follow us

    Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.