Płucna choroba zakrzepowo-zatorowa - objawy i leczenie

Choroba zakrzepowo-zatorowa płuc jest zespołem spowodowanym zatorowością tętnicy płucnej lub jej gałęzi z zakrzepem i charakteryzuje się ostrym początkiem wyraźnych zaburzeń sercowo-oddechowych, z zatorowością małej gałęzi - objawami krwotocznego zawału płucnego. Zespół ten rozwija się u pacjentów z zastawkową chorobą serca, w okresie pooperacyjnym z rozszerzeniem ogólnego reżimu i stresu fizycznego (częściej po operacji na drogach żółciowych i miednicy), a także u pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył lub zakrzepicą żył o dowolnej lokalizacji.

Płucna choroba zakrzepowo-zatorowa może komplikować przebieg zawału mięśnia sercowego.

Leczenie zakrzepowo-zatorowe płuc

Pomoc doraźna w przypadku zatorowości płucnej:

  • W przypadku choroby zakrzepowo-zatorowej dużych gałęzi tętnicy płucnej narkotyczne środki przeciwbólowe stosuje się w nagłych przypadkach i łagodzi silny ból, a także w celu zmniejszenia duszności i zmniejszenia duszności, optymalnie morfina iv. 1 ml 1% roztworu rozcieńcza się izotonicznym roztworem chlorku sodu do 20 ml (1 ml otrzymanego roztworu zawiera 0,5 mg substancji czynnej) i podaje się 2-5 mg co 5-15 minut, aż ból i duszność zostaną wyeliminowane lub do pojawienia się działań niepożądanych ( niedociśnienie tętnicze, depresja oddechowa, wymioty). Wraz z rozwojem zapalenia płuc spowodowanego zawałem serca, gdy ból w klatce piersiowej wiąże się z oddychaniem, kaszlem, postawą, bardziej wskazane jest stosowanie nie narkotycznych środków przeciwbólowych. Warianty znieczulenia, których charakter zależy od intensywności bólu, nasilenia podniecenia pacjenta, to 1-2 ml fentanylu (0,005% roztwór) z 2 ml 0,25% roztworu droperidolu (z ciśnieniem skurczowym poniżej 100 mmHg - 1 ml droperidolu), 1 ml 2% roztworu omnoponu z 2 ml droperidolu, 3-4 ml 50% analginy z 1 ml 2% roztworu promedolu lub leksiru, wszystkie leki stosowane w leczeniu zatorowości płucnej podaje się dożylnie.
  • Wprowadzenie do żyły 10 000-15 000 IU heparyny jednocześnie lub heparyn drobnocząsteczkowych:
    • Enoksaparyna (cleksan) 1 mg / kg (100 jm / kg) po 12 h s / c,
    • Nadroparyna (fraksiparyna) 86 IU / kg bolus, następnie 86 IU / kg po 12 h s / c,
    • Dalteparyna (fragmentina) 120 jm / kg po 12 h s / c.
    Podczas leczenia zatorowości płucnej konieczne jest natychmiastowe (w przypadku braku przeciwwskazań) wprowadzenie środków fibrynolitycznych i bezpośrednio działających antykoagulantów. 80 000-100 000 IU fibrynolizyny wprowadza się do 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu dożylnie z dodatkiem 15 000 IU heparyny do tego roztworu. Zamiast fibrynolizyny można podać do 1 500 000 - 2 000 000 IU / dzień streptokinazy (lek podaje się dożylnie kroplami przez długi czas) lub streptodekase w dawce 3 000 000 - 6 000 000 IU rozcieńczonej w 20-40 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, który wstrzykuje się powoli dożylnie (początkowo 300 000 IU po pół godzinie pozostała dawka). Pojawienie się krwioplucie nie jest przeciwwskazaniem do wizyty w leczeniu heparyny lub leków fibrynolitycznych.
  • W leczeniu zatorowości płucnej należy podać kroplami 15 ml 2,4% aminofiliny w 400 ml reopoliglukiny z szybkością 60 kap / min, przy ciśnieniu skurczowym poniżej 100 mm RT. Art. aminofilina nie jest podawana. Alternatywą dla wprowadzenia aminofiliny jest terapia nebulizatorowa roztworami oskrzeli.
  • W przypadku ciężkiego niedociśnienia tętniczego w nagłej potrzebie leczenia zakrzepowo-zatorowej płuc - wprowadzenie reopoliglucyny do żyły z prędkością 20-25 ml / min (400 ml 10% roztworu), kropla wodorowinianu noradrenaliny (1 ml 0,2% roztworu) lub 0,5 mg angiotensyna w 250 ml 0,9% roztworu chlorku sodu o początkowej prędkości 40-50 kropli / min (dalej - 10-20 kropli / min), wprowadzenie 60-90 mg prednizonu jest strumieniem, ciśnienie krwi jest monitorowane co minutę.
  • Jeśli wstrząs utrzymuje się na tle wskazanego leczenia, przystępują do leczenia aminami presyjnymi - 200 mg dopaminy rozcieńcza się w 400 ml reopoliglukiny, podczas gdy 1 ml powstałego roztworu zawiera 500 μg dopaminy, 25 μg w jednej kropli. Początkowa szybkość wstrzykiwania wynosi 5 μg / kg min pod kontrolą ciśnienia krwi ze stopniowym zwiększaniem dawki do 15 μg / kg min. 2 ml 0,2% roztworu noradrenaliny rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu i wstrzykuje z początkową szybkością 40-50 kropli na minutę (po ustabilizowaniu się hemodynamiki prędkość zmniejsza się do 10-20 kropli na minutę).
  • Terapia tlenowa jest długa.
  • Ponadto do awaryjnego leczenia zatorowości płucnej - glikozydy nasercowe dożylnie 1 ml 0,025% roztworu digoksyny lub 0,5 ml 0,05% roztworu strofantyny lub 1 ml 0,06% roztworu korglikonu w 20 ml 40% roztworu glukozy - u pacjentów z tachysystoliczna postać migotania przedsionków, która często jest przyczyną choroby zakrzepowo-zatorowej.
  • Hospitalizacja z powodu leczenia jest wymagana po względnej stabilizacji stanu (jeśli to konieczne, leczenie jest kontynuowane w drodze) do oddziału chirurgii naczyniowej lub oddziału intensywnej terapii w złożonym szpitalu. Aby zapobiec nawrotom zatorowości płucnej, konieczne jest ścisłe leżenie w łóżku, transport pacjentów odbywa się na leżących noszach z podniesionym końcem głowy.

    Objawy choroby zakrzepowo-zatorowej płuc

    Nie ma oznak patognomonicznych objawów zatorowości płucnej, diagnozę na etapie przedszpitalnym można podejrzewać na podstawie kombinacji danych anamnestycznych, wyników obiektywnego badania i objawów elektrokardiograficznych. Ostry początek duszności, tachykardia, niedociśnienie i ból w klatce piersiowej u pacjenta z czynnikami ryzyka zakrzepicy z zatorami i klinicznymi objawami zakrzepicy żył głębokich przywodzą na myśl zatorowość płucną.

    W przypadku całkowitego zablokowania tułowia lub głównych gałęzi tętnicy płucnej następuje nagłe uduszenie i piorunująca śmierć. Przy względnie stopniowym zamykaniu światła naczynia śmierć może nastąpić w ciągu godzin, a nawet dni. Ciężka duszność bez wyraźnych danych osłuchowych, silny ból w okolicy serca i za mostkiem, ziemisty szary kolor skóry, zimny pot, spadek ciśnienia krwi, drgawki niektórych grup mięśni z powodu niedotlenienia mózgu.

    W przypadku choroby zakrzepowo-zatorowej środkowej i małych gałęzi tętnicy płucnej objawy są takie same, ale nasilenie ich manifestacji i tempo wzrostu są mniejsze. Pojawiają się objawy zatorowości płucnej, takie jak duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, lęk ogólny. Skóra jest cyjanotycznie blada, wilgotna, akrocyjanoza. Jeśli rozwinie się zawał płucny, dołączy się krwioplucie, skrócenie tonu uderzenia, wilgotne rzędy i hałas tarcia opłucnej. Promieniowanie rentgenowskie jest określane przez cień w kształcie trójkąta zwróconego do wierzchołka do korzenia płuca. Istnieje leukocytoza z przesunięciem noża, wzrost ESR, wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej we krwi i fosfokinazy kreatynowej.

    Objawy choroby zakrzepowo-zatorowej płuc

    Płucna choroba zakrzepowo-zatorowa

    Ostre: nagły początek, ból za mostkiem, duszność, spadek ciśnienia krwi, objawy ostrego serca płucnego.

    Podostry: Postępująca niewydolność oddechowa i prawokomorowa, oznaki zawału serca zapalenie płuc, krwioplucie.

    Nawracające: Powtarzające się epizody duszności, niemotywowane omdlenia, zapaści, objawy zapalenia płuc, zapalenie opłucnej, gorączka, pojawienie się lub postęp niewydolności serca opornej na leczenie, pojawienie się i postęp objawów podostrego lub przewlekłego serca płucnego, ryzyko śmierci z powodu masowej zatorowości płucnej.

    {$adcode4}

    W podostrym przebiegu choroby zakrzepowo-zatorowej można zaobserwować szereg charakterystycznych objawów:

    • pulsacja w II przestrzeni międzyżebrowej, po lewej z powodu rozciągnięcia tętnicy płucnej (czasami jest ona rozciągana do tego stopnia, że ​​uderza w wewnętrzną powierzchnię mostka),
    • nacisk ton II na tętnicę płucną w wyniku nadciśnienia w krążeniu płucnym,
    • hałas tarcia rzekomego lub opłucno-osierdziowego w przestrzeniach międzyżebrowych II i III po lewej stronie z powodu tarcia rozszerzonej tętnicy płucnej na osierdzie,
    • z niepełną niedrożnością tętnicy płucnej w miejscu rozwidlenia rozlega się szorstki szmer skurczowy w przestrzeni międzyżebrowej,
    • z niepełnym zatkaniem tętnicy z powodu jej zwężenia czasami słychać ostry skurczowy szmer w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie,
    • zanikanie lub znaczne tłumienie dźwięków oddechowych w jednym z płuc z powodu zablokowania gałęzi tętnicy płucnej,
    • poszerzenie granic serca w prawo,
    • obrzęk żył szyjnych, powiększenie wątroby i ból przy badaniu palpacyjnym jako oznaka niewydolności prawej komory,
    • zwiększony obrzęk żył szyjnych z naciskiem na obszar wątroby,
    • rytm galopu w przestrzeni międzyżebrowej II i III po lewej w wyniku fali rykoszetującej od zatykającego się skrzepu,
    • „Czerwona fala krwi” jest oznaką zatoru ruchomego w tętnicy płucnej. Kiedy zator zostaje przemieszczony do wąskiej części naczynia, pojawia się bladość i sinica, po przemieszczeniu do szerokiej części naczynia przepływ krwi zostaje częściowo przywrócony i poprawia się natlenienie krwi - pojawia się „różowa (czerwona) fala”.

    Objawy zatorowości płucnej w EKG (występują w 10-20% przypadków)

    Oznaki przeciążenia prawego przedsionka (P-pulmonale) - wysoko spiczasta fala P w odprowadzeniach II, III, VF i prawej komorze - zespół McGinna-White'a - głęboka fala S w odprowadzeniu I, głęboka fala Q i ujemna ząb T w odprowadzeniu III z możliwym wzrostem odcinka ST w tym samym odprowadzeniu, niekompletna blokada prawej nogi wiązki Hisa, pojawienie się dynamiki ujemnych symetrycznych fal T w odprowadzeniach prawej klatki piersiowej.

    Diagnostyka różnicowa dotyczy zawału mięśnia sercowego (w okolicy ściany tylnej za pomocą EKG), spontanicznej odmy opłucnowej, zapalenia płuc, skurczu oskrzeli o innej etiologii.

    {$adcode5}

    Masywna choroba zakrzepowo-zatorowa płuc

    (niedrożność ponad 50% objętości łożyska naczyniowego płuc)

    Zjawiska szoku lub niedociśnienia - względny spadek ciśnienia krwi o 40 mm RT. Art. przez 15 minut lub dłużej, niezwiązane z rozwojem arytmii, hipowolemii, posocznicy. Możliwe są objawy zatorowości płucnej, takie jak duszność, rozlana sinica i omdlenia.

    Submasywna choroba zakrzepowo-zatorowa płuc

    (niedrożność mniejsza niż 50% objętości łożyska naczyniowego płuc)

    {$adcode6}

    Zjawisko niewydolności prawej komory, potwierdzone za pomocą echokardiografii, brak niedociśnienia tętniczego.

    Masywna choroba zakrzepowo-zatorowa płuc

    Hemodynamika jest stabilna, nie ma klinicznych i echokardiograficznych oznak niewydolności prawej komory.

    Główne obszary opieki w nagłych przypadkach zatorowości płucnej w fazie przedszpitalnej obejmują złagodzenie bólu, zapobieganie ciągłej zakrzepicy płucnej i powtarzające się epizody zatorowości płucnej, poprawę mikrokrążenia (leczenie przeciwzakrzepowe), korekcję niewydolności prawej komory, niedotlenienie, niedotlenienie, niedociśnienie, niedociśnienie . Aby zapobiec nawrotowi płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej, konieczne jest ścisłe leżenie w łóżku, transport pacjentów odbywa się na leżących noszach z podniesionym czołem.

    Follow us

    Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.