Leczenie zwężenia zastawki mitralnej, oznak i objawów choroby

Choroba ta charakteryzuje się zwężeniem lewego otworu przedsionkowo-komorowego, co prowadzi do wzrostu gradientu ciśnienia rozkurczowego między lewym przedsionkiem a lewą komorą. W tym artykule rozważymy objawy zwężenia zastawki mitralnej i główne objawy u ludzi.

Główne znaki

Obraz kliniczny zwężenia zastawki dwudzielnej w dużej mierze zależy od stopnia zwężenia otworu, obecności (i nasilenia) nadciśnienia płucnego. Przy małym gradiencie ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą i braku nadciśnienia płucnego pacjent może czuć się zadowalająco. Wraz ze wzrostem gradientu ciśnienia i rozwojem nadciśnienia płucnego powstają różne dolegliwości. Pogorszenie stanu pacjentów (dekompensacja) z powodu zaburzeń krążenia w krążeniu płucnym lub dużego krążenia może wystąpić z przyczyn potencjalnie prowadzących do zwiększonej czynności serca i zwiększonej pojemności minutowej serca (gorączka, napadowy częstoskurcz, niedokrwistość, ciąża, tyreotoksykoza). Jednak historia ataków reumatycznych ma większe znaczenie (podczas gdy 60% pacjentów ich nie zauważa).

Objawy choroby

Pojawiają się skargi ze znacznym wzrostem gradientu ciśnienia między lewym przedsionkiem i lewą komorą oraz wzrostem nadciśnienia płucnego.

1.

Duszność podczas ćwiczeń wynika z obecności nadciśnienia płucnego i niezdolności serca do zwiększenia pojemności minutowej serca. Jednocześnie najpierw wzrasta ciśnienie w lewym przedsionku, a następnie w krążeniu płucnym. Stała objętość wyrzutowa spowodowana zwężeniem prowadzi do kompensacyjnego wzrostu częstości akcji serca, co również przyczynia się do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych. W przyszłości (wraz z postępem zwężenia zastawki dwudzielnej) duszność występuje z mniejszym stresem. Należy pamiętać, że pacjenci mogą podświadomie ograniczać aktywność fizyczną, dostosowując się do określonego stylu życia, dlatego skargi na duszność mogą być nieobecne nawet przy niewątpliwym nadciśnieniu płucnym. Wraz z rozwojem współistniejącej niewydolności trójdzielnej zmniejsza się nadciśnienie płucne i nieznacznie poprawia się stan pacjentów.

2)

Uduszenie (astma serca, napadowa duszność nocna) występuje w wyniku stagnacji krwi w krążeniu płucnym, gdy pacjent leży w pozycji objawowej śródmiąższowego obrzęku płuc i gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi w naczyniach krążenia płucnego.

3)

Krwioplucie (hemofiza) - konsekwencja zwiększonego ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc i pocenia się osocza i czerwonych krwinek do światła pęcherzyków płucnych.

4

Zmęczenie jest dość powszechną skargą. Przyczynami może być stała pojemność minutowa serca (ilość krwi wyrzucanej do aorty nie zwiększa się w odpowiedzi na aktywność fizyczną), zwiększona oporność naczyń płucnych, a także niewystarczające zaopatrzenie mięśni w tlen z powyższych powodów.

5

Chrypka (objaw Ortnera) może wystąpić w wyniku ucisku nawracającego nerwu krtaniowego z powiększonym lewym przedsionkiem lub powiększonym pniem tętnicy płucnej. Ten objaw może być przejściowy.

6.

Kołatanie serca może być objawem częstoskurczu zatokowego, napadami dodatnich skurczów nadkomorowych lub migotaniem przedsionków (z ciężkim zwężeniem wykrytym u ponad 50% pacjentów).

7

Ból w klatce piersiowej (niezbyt częsty objaw) może wystąpić w wyniku wyraźnego rozszerzenia tułowia płucnego podczas rozwoju nadciśnienia płucnego lub z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego (z towarzyszącą miażdżycą tętnic wieńcowych).

{$adcode4} 8

Nudności, wymioty, ból w prawym podżebrzu są charakterystyczne dla późnego stadium choroby, kiedy przekrwienie rozwija się w dużym kręgu krążenia krwi (przekrwienie w naczyniach wątroby, żołądka).

9

Choroba zakrzepowo-zatorowa (częste powikłanie) może objawiać się udarem, objawami zatorowości tętnic kończyn, narządów wewnętrznych lub zawału mięśnia sercowego z pojawieniem się odpowiednich dolegliwości. Częściej choroba zakrzepowo-zatorowa występuje przy stałej postaci migotania przedsionków lub niestabilności rytmu zatokowego, a także u osób starszych. Źródłem zatorowości są skrzepy krwi znajdujące się w lewym przedsionku lub uchu.

Dlaczego występuje zwężenie?

Występowanie choroby

Izolowane zwężenie zastawki mitralnej stanowi 40% wszystkich wad serca o etiologii reumatycznej. Częściej jest wykrywany u kobiet (4: 1). Dominujący wiek to 40-60 lat.

{$adcode5}

Niewydolność mitralna

W wyniku procesu reumatycznego na aparat zastawki mitralnej może mieć wpływ jednoczesne zwężenie otworu i niedostateczne zamknięcie zastawek. Kiedy lewa komora jest wypełniona podczas rozkurczu, zastawka mitralna jest niekompletnie otwarta z powodu połączenia jej zastawek, a podczas skurczu lewej komory zastawki nie mogą się całkowicie zamknąć z powodu skrócenia i pogrubienia - dochodzi do niedomykalności krwi do lewego przedsionka (niewydolność zastawki mitralnej). Obraz osłuchowy będzie składał się z dwóch oddzielnych dźwięków - rozkurczowego i skurczowego (niewydolność zastawki mitralnej).

Główne przyczyny

  • W większości przypadków przyczyną jest reumatyzm. Rzadsze przyczyny zwężenia lewego otworu przedsionkowo-komorowego obejmują uszkodzenie zastawki mitralnej w zakaźnym zapaleniu wsierdzia, miażdżycę z masywnym zwapnieniem włóknistego pierścienia mitralnego, SLE, reumatoidalne zapalenie wielostawowe, gdy guzki i struny są zaangażowane w proces reumatoidalny, a ich naciek występuje z ShIK. Śluzak lewego przedsionka, zakrzep lewego przedsionka również powoduje niedrożność otworu mitralnego, ale nie są one przypisywane wadom serca.
  • Najczęstszą przyczyną zwężenia jest reumatyczne zapalenie wsierdzia (zapalenie zastawek).
  • Zwykle powierzchnia otworu mitralnego wynosi 4-6 cm2. W wyniku ataków reumatycznych dochodzi do zespolenia i pogrubienia guzków zastawki mitralnej, co prowadzi do zwężenia otworu poniżej 4 cm2 i niedrożności przepływu krwi z lewego przedsionka podczas skurczu do lewej komory.
  • Z powodu tej przeszkody gradient ciśnienia między lewym przedsionkiem a lewą komorą wzrasta powyżej wartości normalnych, co przyczynia się do przepływu krwi przez zwężony otwór. W mechanizmie zwiększania ciśnienia w lewym przedsionku ważne jest również skrócenie rozkurczu lewej komory z powodu tachykardii. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku prowadzi do rozwoju przerostu mięśnia sercowego jego ściany. W przyszłości, wraz ze spadkiem kurczliwości lewego przedsionka, dochodzi do jego rozszerzenia, co może prowadzić do pojawienia się arytmii przedsionkowych.
  • Ze względu na wzrost ciśnienia w lewym przedsionku ciśnienie w żyłach płucnych wzrasta biernie (wstecznie), co przyczynia się do rozwoju nadciśnienia płucnego (tak zwane „pasywne” lub żylne) i zastoju krwi w całym łożysku naczyniowym płuc.
  • Oprócz tego rodzaju nadciśnienia płucnego, u wielu pacjentów może wystąpić tak zwane „aktywne” (lub tętnicze) nadciśnienie płucne, gdy występuje wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej z powodu skurczu tętniczek płucnych (co z kolei jest reakcją na wzrost ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych ) W przypadku tego rodzaju nadciśnienia płucnego ciśnienie w tętnicy płucnej może osiągnąć bardzo duże wartości (do 200 mmHg), co nie występuje w przypadku „pasywnego” nadciśnienia płucnego. W wyniku ciężkiego nadciśnienia płucnego może rozwinąć się niewydolność zastawki płucnej.
  • Ze wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej o ponad 50 mm RT. Art. wzrasta końcowe ciśnienie rozkurczowe w prawej komorze, co prowadzi do jej przerostu i późniejszego rozszerzenia. W przyszłości (wraz ze zmniejszeniem funkcji skurczowej prawej komory) występuje względna niewydolność zastawki trójdzielnej, a przekrwienie rozwija się w dużym kręgu krążenia krwi.

Klasyfikacja postaci choroby

Nasilenie określa kardiografia echa. Nieznaczne zwężenie otworu mitralnego wynosi 4-3 cm2, umiarkowane 2,9-2 cm2, ciężkie 1,9-1,1 cm2, krytyczne to mniej niż 1 cm2.

{$adcode6}

Diagnoza otworu mitralnego

Kontrola zwężenia

Charakterystycznym wyglądem pacjenta z rozwiniętym obrazem choroby (tj. W obecności ciężkiego nadciśnienia płucnego) jest „twarz mitralna” (zanika mitralis), która charakteryzuje się niebieskawością warg i jasnym rumieńcem na policzkach. Objawy te powstają w wyniku niskiej pojemności minutowej serca, zwężenia naczyń krwionośnych dużego koła krążenia krwi i ciężkiego nadciśnienia płucnego. W przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego można zaobserwować pulsację w przestrzeni międzyżebrowej III-GU po lewej stronie mostka (pulsację dróg wylotowych prawej komory), a także pulsację w okolicy nadbrzusza, wzrastającą na wysokości wdechu (co jest również spowodowane ciężkim przerostem prawej komory). Przy dekompensacji obserwuje się objawy przewlekłej niewydolności prawej komory. Kiedy zwężenie występuje w dzieciństwie, obserwuje się opóźnienie rozwoju fizycznego i rozwój garbu serca.

Palpacja

Badanie dotykowe tętna obwodowego tętnic promieniowych może ujawnić nieregularne rytmy serca (skurcz dodatni, migotanie przedsionków).

Objaw Savelyev-Popova (rzadko wykrywany) charakteryzuje się asymetrią pulsu w tętnicach promieniowych: występuje spadek amplitudy fali tętna na lewej tętnicy promieniowej w porównaniu z prawą z powodu ucisku lewej tętnicy podobojczykowej z powiększonym lewym przedsionkiem.

{$adcode7}

W pozycji pacjenta po lewej stronie (szczególnie podczas wstrzymywania oddechu w fazie vsekhokh) można wykryć rozkurczowe drżenie w okolicy wierzchołkowej (wcześniej objaw ten nazywano objawem „mruczenia kota”).

W przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego wyczuwa się akcent tonu II w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka. Ponadto w górnej części serca badanie dotykowe może ujawnić wzrost tonu I (przy wystarczającej elastyczności guzków zastawki mitralnej).

W przypadku zwężenia zastawki dwudzielnej obserwuje się również objaw dwóch młotków - wzmocniony ton I w wierzchołku serca jest odczuwany przez podstawę dłoni (pierwszy kostka), wzmocniony ton II w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka - odczuwany przez końcowe paliczki palców (drugi kostka). Przy stagnacji w dużym kręgu krążenia krwi (niewydolność prawej komory) powiększana jest wątroba.

Osłuchiwanie serca

1.

Charakterystycznym objawem zwężenia zastawki mitralnej jest zwiększenie („klaskanie”) ton I. Występuje z powodu fluktuacji sprężystych (zagęszczonych) guzków zastawki mitralnej w momencie ich zamknięcia. Jednak przy wyraźnych zmianach zwłóknieniowych, zwapnieniu guzków i ich deformacji, wzmocnienie tonu I może zniknąć w wyniku ograniczenia ruchomości guzka. 2)

Kliknięcie (ton) otwarcia zastawki mitralnej jest łatwiejsze do usłyszenia za pomocą fonendoskopu również w rzucie otworu mitralnego. Należy pamiętać, że im wcześniej ton otwarcia zastawki mitralnej pojawia się w rozkurczu, tym wyraźniejsze jest zwężenie otworu mitralnego. Dźwięk otwarcia zastawki mitralnej jest nieobecny przy ciężkim zwłóknieniu i zwapnieniu guzków zastawki mitralnej.3.

W obecności nadciśnienia płucnego słychać akcent II tonu powyżej tętnicy płucnej. 4

Wzmocniony ton I, wzmocniony ton II i ton otwarcia zastawki mitralnej tworzą rytm przepiórki - patognomoniczny znak osłuchowy. 5

Szmer rozkurczowy w projekcji zastawki mitralnej i na szczycie serca można lepiej usłyszeć za pomocą stetoskopu w pozycji pacjenta po lewej stronie, wstrzymując oddech w fazie wydechowej. Hałas ma niską częstotliwość, ma charakter malejący. Należy pamiętać, że:

{$adcode8}
  • szmer rozkurczowy nasila się po wysiłku fizycznym,
  • im dłużej trwa, tym bardziej wyraźna jest choroba. Jednak hałas może zostać skrócony lub nawet nieobecny przy niskiej wydajności minutowej serca.
6.

Niewielkie zwężenie zastawki mitralnej może również charakteryzować się brakiem tego hałasu (co jest niezwykle rzadkie). Szmer rozkurczowy występuje natychmiast po tonie otwarcia zastawki mitralnej (w protodiastolu) i zwykle wskazuje na znaczny gradient ciśnienia, podczas gdy szmer presystoliczny wykryty w rytmie zatokowym jest zwykle charakterystyczny dla mniej ciężkiej choroby.

7

Hałas rozkurczowy niewydolności zastawki płucnej (hałas Grahama Stilla) ma charakter obniżający wysoką częstotliwość, jest słyszalny w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka i występuje z powodu rozszerzania się włóknistego pierścienia tylko z rozwojem ciężkiego nadciśnienia płucnego. Hałas jest utrzymywany w przestrzeni międzyżebrowej II-III po lewej stronie mostka. Może zniknąć (w całości lub w części) wraz ze spadkiem nadciśnienia płucnego (z powodu rozwoju niewydolności zastawki trójdzielnej I) i wyeliminowaniem dolegliwości otworu mitralnego chirurgicznie. 8

Skurczowa „klika” (krótki dźwięk o wysokiej częstotliwości) w II przestrzeni międzyżebrowej I na lewo od mostka jest czasem słyszalna z ciężkim nadciśnieniem płucnym i rozszerzeniem tułowia płucnego. 9

Szmer skurczowy słyszalny w wierzchołku serca, jeśli otwór mitralny jest uszkodzony, może wskazywać na niewydolność zastawki mitralnej (współistniejącej) lub zastawki trójdzielnej (jako powikłanie lub uszkodzenie organiczne zastawki trójdzielnej). Wzrost skurczowego szmeru na wysokości wdechu i jego osłabienie podczas wymuszonego wydechu są charakterystyczne dla niewydolności zastawki trójdzielnej (objaw Rivero-Carvallo). Przy tak zwanym afonicznym zwężeniu otworu mitralnego nie ma żadnych osłuchowych oznak zwężenia otworu mitralnego z powodu wyraźnych zmian guzków zastawki mitralnej (na przykład zwapnienia) lub ostrego ograniczenia ruchomości guzków. 10

Trudności w identyfikowaniu osłuchowych objawów zwężenia zastawki mitralnej mogą być również związane z częstoskurczem (tachykardia zatokowa, migotanie przedsionków), ciężką niewydolnością zastawki trójdzielnej, znacznym poszerzeniem prawej komory (obracanie serca zgodnie z ruchem wskazówek zegara z prawą komorą do przodu i przesuwaniem lewej komory). Po wyeliminowaniu ciężkiej niewydolności serca, osłuchowe objawy zwężenia zastawki mitralnej mogą objawiać się wyraźniej.

EKG

W rytmie zatokowym przerost i rozszerzenie lewego przedsionka odbijają się w „mitralnej” fali P - jest szeroka (ponad 0,12 s), dwugarbna w odprowadzeniach I, II, aVL, V5, V6. Ponadto charakterystyczna jest głęboka ujemna faza uprowadzenia Vi (chociaż takie zmiany w EKG wskazują na wolniejsze przewodzenie impulsu wzdłuż lewego przedsionka niż jego przerost i rozszerzenie). Klasyczny ząb P-mitrale może być nieobecny z ciężkim nadciśnieniem płucnym, niewydolnością zastawki trójdzielnej i rozszerzeniem prawego przedsionka, a także z migotaniem przedsionków. Po powikłaniu zwężenia zastawki mitralnej i migotania przedsionków w EKG wykrywane są jego objawy. W przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego w EKG odchylenie osi elektrycznej serca w prawo i oznaki przerostu prawej komory są rejestrowane w postaci pojawienia się kompleksów typu R, Rs, qR w prawej części klatki piersiowej i kompleksów typu RS, rS w lewej części klatki piersiowej.

Badanie rentgenowskie zwężenia

Wraz ze zmianą w płucach charakteryzują się pojawieniem się radiologicznych oznak żylnego nadciśnienia płucnego (zwiększony wzór płucny, rozszerzenie korzeni płuc, ogólne zmętnienie pól płucnych, rozszerzenie żył górnego płata płuc), obecność linii kręconych typu B (poziome liniowe cienie w dolnych partiach płuc o grubości 1-2 mm i długości 10-30 mm, ze względu na pogrubienie przegrody międzypłatkowej z powodu gromadzenia się płynu, oznaki nadciśnienia płucnego). W tętniczym nadciśnieniu płucnym obserwuje się objaw „amputacji” ostro rozwiniętych korzeni płucnych ze zubożonym wzorem płucnym. W bezpośrednim (przednio-tylnym) rzucie z boku serca stwierdza się wybrzuszenie ucha lewego przedsionka i tułowia tętnicy płucnej (trzeci i drugi łuk serca). Czasami wykrywane jest zwapnienie zastawki mitralnej. W prawym skośnym rzucie powiększone lewe przedsionek popycha skontrastowany przełyk z tyłu (zwykle wzdłuż łuku o małym promieniu).

Echokardiografia

Badanie jest uważane za najbardziej czułą i specyficzną nieinwazyjną metodę diagnozy zwężenia zastawki mitralnej. Szczególne znaczenie ma echokardiografia w diagnozie dolegliwości „afonicznych”.

W trybie dwuwymiarowym, z odchyleniem mitralnym, ujawniają się pogrubione guzki (skrzydło). W rozkurczu przedni liść zastawki mitralnej ma postać kopuły, żagla nadmuchanego w kierunku lewej komory z powodu wysokiego ciśnienia z lewego przedsionka. Podczas rejestrowania echokardiogramu wzdłuż krótkiej osi obszar otwarcia otworu mitralnego można obliczyć metodą planimetryczną. Obszar mniejszy niż 1 cm2 jest uważany za objaw krytycznego zwężenia zastawki mitralnej. W tym samym trybie określa się rozszerzenie lewego przedsionka i obecność w nim skrzepów krwi.

W trybie jednowymiarowym ujawniają się pośrednie oznaki odchylenia mitralnego: krzywa w kształcie litery U przedniego płata zastawki mitralnej, równoczesne przemieszczenie tylnego guzka. W trybie Dopplera turbulentny przepływ rozkurczowy jest rejestrowany w rzucie zastawki mitralnej. Za pomocą specjalnej metody można również obliczyć obszar otworu mitralnego.

Leczenie zwężenia zastawki mitralnej

Biorąc pod uwagę, że dolegliwość mitralna jest najczęściej pochodzenia reumatycznego, przez cały rok profilaktyka bikyliny zakażeń wywołanych przez paciorkowce A / 3-hemolizujące grupy A, a także zapobieganie zakaźnemu zapaleniu wsierdzia, z umiarkowanym i ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej, wymaga ograniczenia aktywności fizycznej do leczenia.

Terapia lekowa

W przypadku migotania przedsionków ze zwężeniem zastawki dwudzielnej konieczne jest przywrócenie rytmu serca. W każdym razie podczas leczenia tętno należy kontrolować za pomocą leków. W przypadku migotania przedsionków z częstym rytmem komorowym ze zwężeniem zastawki dwudzielnej (forma tachysystoliczna) do leczenia przepisywane są glikozydy nasercowe, małe dawki blokerów 3-adrenergicznych (atenolol 25–50 mg / dobę), powolne blokery kanałów wapniowych, takie jak werapamil (40–120 mg / dobę) ) lub amiodaron.

W przypadku niewydolności serca w leczeniu zwężenia zastawki mitralnej przepisywane są leki moczopędne i inhibitory ACE. Glikozydy nasercowe są przeciwwskazane. Pacjentom, u których wystąpiła choroba zakrzepowo-zatorowa dowolnej lokalizacji, przepisuje się leki przeciwzakrzepowe na okres 1 roku.

Chirurgia

1.

Wskazaniami do chirurgicznego leczenia zwężenia zastawki mitralnej są wyrażone objawy kliniczne choroby, nadciśnienie płucne, astma serca, obrzęk płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa, krytyczna choroba mitralna (mniej niż 1 cm2).

2)

Przezskórna zastawka balonowa cewnika (rozszerzenie zwężonego otworu specjalnym balonem pod wysokim ciśnieniem) jest wskazana w leczeniu izolowanego zwężenia zastawki dwudzielnej u młodych pacjentów bez zwapnienia zastawki mitralnej i jej niewydolności. Szczególne znaczenie ma ta metoda podczas ciąży.

3)

Commissurotomy (valvulotomy) - wycięcie wlutowanych guzków zastawki mitralnej do leczenia.

Wymiana zastawki mitralnej jest wykonywana przy jednoczesnej niewydolności zastawki mitralnej lub niezdolności do przywrócenia normalnej funkcji zastawki mitralnej innymi metodami.

Obserwacja podczas leczenia i rokowanie

Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej podlegają nadzorowi lekarskiemu:

  • Przy niewielkim zwężeniu otworu mitralnego konieczne jest badanie 1 raz na 2 lata.
  • Przy umiarkowanym zwężeniu zastawki mitralnej badanie jest wymagane raz w roku.
  • W przypadku ciężkiego zwężenia zastawki mitralnej konieczne jest badanie co 6 miesięcy, jeśli leczenie chirurgiczne nie jest wykonywane.

Pięcioletnie przeżycie bez operacji z umiarkowanym zwężeniem zastawki dwudzielnej wynosi 60%, z ciężkim zwężeniem - 10%, po komisurotomii - 80%.

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.