Przewlekłe objawy i oznaki niewydolności nerek Rozpoznanie niewydolności nerek

Przewlekła niewydolność nerek (CRF) jest kompleksem objawowym, który rozwija się w wyniku stopniowej śmierci nefronów z wszelkimi objawami postępującej choroby nerek. Termin „mocznica”, stosowany do szczegółowego obrazu objawów przewlekłej niewydolności nerek, należy rozumieć nie tylko w sensie wyraźnego zmniejszenia wydalania pochodnych azotu, ale także naruszenia wszystkich objawów nerkowych, w tym metabolicznych i hormonalnych. W tym artykule przyjrzymy się objawom przewlekłej niewydolności nerek i głównym objawom przewlekłej niewydolności nerek u ludzi. Rozpoznanie nerki nie jest wystarczająco skomplikowane, ponieważ objawy pokrywają się z innymi objawami uszkodzenia nerek.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek

Wielomocz i nokturia są typowymi objawami zachowawczego stadium przewlekłej niewydolności nerek przed rozwojem końcowego stadium choroby. W końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek obserwuje się objawy skąpomoczu, a następnie bezmoczu.

Zmiany w płucach i układzie sercowo-naczyniowym z objawami przewlekłej niewydolności nerek

Objawy zastoju krwi w płucach i obrzęk płuc z mocznicą można zaobserwować przy zatrzymywaniu płynów. Radiologicznie ujawniają oznaki zatoru w korzeniach płuc, w postaci „skrzydeł motyla”. Zmiany te znikają na tle hemodializy. Objawy zapalenia opłucnej w ramach przewlekłej niewydolności nerek mogą być suche i wysiękowe (zapalenie wielomięśniowe z mocznicą). Wysięk zwykle ma charakter krwotoczny i zawiera niewielką ilość jednojądrzastych fagocytów w przewlekłej niewydolności nerek. Stężenie kreatyniny w płynie opłucnowym jest zwiększone, ale niższe niż w surowicy w przewlekłej niewydolności nerek.

Oznaki nadciśnienia tętniczego są często związane z przewlekłą niewydolnością nerek. Być może rozwój objawów złośliwego nadciśnienia tętniczego z encefalopatią, drgawkami, retinopatią. Utrzymywanie się objawów nadciśnienia tętniczego podczas dializy obserwuje się za pomocą mechanizmów hiperreninowych. Brak oznak nadciśnienia tętniczego w warunkach terminalnej przewlekłej niewydolności nerek jest spowodowany utratą soli (w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, policystyczną chorobą nerek) lub nadmiernym wydalaniem płynów (nadużywanie leków moczopędnych, wymiotów, biegunki).

Objawy zapalenia osierdzia przy odpowiednim leczeniu pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek są rzadkie. Objawy kliniczne zapalenia osierdzia są niespecyficzne. Odnotowano objawy włóknikowego i wysiękowego zapalenia osierdzia. Aby zapobiec rozwojowi objawów krwotocznego zapalenia osierdzia, należy unikać leków przeciwzakrzepowych. Uszkodzenie mięśnia sercowego występuje na tle objawów hiperkaliemii, niedoboru witamin, nadczynności przytarczyc. Obiektywne badanie może wykryć objawy przewlekłej niewydolności nerek: stłumione tony, „rytm galopu”, skurczowy szmer, rozszerzenie granic serca, różne zaburzenia rytmu.

Objawy miażdżycy tętnic wieńcowych i mózgowych z objawami przewlekłej niewydolności nerek mogą mieć przebieg postępujący. Objawy zawału mięśnia sercowego, ostra niewydolność lewej komory, zaburzenia rytmu są szczególnie często obserwowane w przypadku cukrzycy insulinozależnej w fazie niewydolności nerek.

Objawy zaburzeń hematologicznych w przewlekłej niewydolności nerek

Oznaki niedokrwistości w przewlekłej niewydolności nerek mają charakter normochromiczny normocytowy. Przyczyny objawów niedokrwistości w przewlekłej niewydolności nerek:

  • zmniejszone wytwarzanie erytropoetyny w nerkach,
  • możliwy jest wpływ toksyn mocznicowych na szpik kostny, tj. możliwy jest aplastyczny charakter objawów niedokrwistości,
  • skrócenie oczekiwanej długości życia erytrocytów w warunkach mocznicy.

U pacjentów z objawami przewlekłej niewydolności nerek poddawanych hemodializie istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia objawów krwawienia związanych z rutynowym podawaniem heparyny. Ponadto planowana hemodializa przyczynia się do „wypłukiwania” kwasu foliowego, askorbinowego i witamin z grupy B. Ponadto przy przewlekłej niewydolności nerek obserwuje się zwiększone krwawienie. W przypadku mocznicy dochodzi do naruszenia funkcji agregacji płytek krwi. Ponadto wraz ze wzrostem stężenia kwasu guanidyno-bursztynowego w surowicy krwi występuje zmniejszenie aktywności czynnika płytkowego 3.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek ze strony układu nerwowego

{$adcode4}

Dysfunkcja OUN objawia się objawami senności lub, przeciwnie, bezsennością. Zwracają uwagę na utratę zdolności do koncentracji. W fazie terminalnej możliwe są objawy: drżenie, drgawki, pląsawica, osłupienie i śpiączka. Zazwyczaj hałaśliwe kwaśne oddychanie (takie jak Kussmaul). Niektóre objawy przewlekłej niewydolności nerek można skorygować podczas hemodializy, ale zmiany w elektroencefalogramie (EEG) są często utrzymujące się. Neuropatia obwodowa charakteryzuje się przewagą wrażliwych zmian nad motorycznymi, dolne kończyny są dotknięte częściej niż górne, a dystalne kończyny częściej są bliższe. Bez hemodializy neuropatia obwodowa stale postępuje wraz z rozwojem wiotkiej tetraplegii w przewlekłej niewydolności nerek.

Niektóre zaburzenia neurologiczne mogą być objawami powikłań hemodializy w przewlekłej niewydolności nerek. Zatrucie aluminium przypuszczalnie tłumaczy demencję i zespoły konwulsyjne u pacjentów poddawanych rutynowej hemodializie. Po pierwszych sesjach dializy, z powodu gwałtownego spadku zawartości mocznika i osmolarności płynnych mediów, może rozwinąć się obrzęk mózgu.

Objawy zaburzeń żołądkowo-jelitowych w przewlekłej niewydolności nerek

Brak apetytu, nudności, wymioty (a także swędzenie) są częstymi objawami zatrucia mocznicowego w przewlekłej niewydolności nerek. Nieprzyjemny smak w jamie ustnej i amoniak z ust są spowodowane rozszczepieniem mocznika ze śliną na amoniak. Co czwarty pacjent z objawami przewlekłej niewydolności nerek wykazuje objawy wrzodu żołądka. Możliwe przyczyny to kolonizacja Helicobacter pylori, nadmierne wydzielanie gastryny, nadczynność przytarczyc. Często obserwuje się objawy świnki i zapalenia jamy ustnej związane z wtórnym zakażeniem. Pacjenci poddawani hemodializie stanowią grupę podwyższonego ryzyka wirusowego zapalenia wątroby typu B i C.

{$adcode5}

Objawy zaburzeń endokrynologicznych w przewlekłej niewydolności nerek

Opisując patogenezę, wskazano już na przyczyny rozwoju objawów rzekomej cukrzycy rzekomej i objawów wtórnej nadczynności przytarczyc. Często obserwuje się objawy braku miesiączki, funkcję jajników można przywrócić na tle hemodializy. U mężczyzn obserwuje się impotencję i oligospermię, spadek stężenia testosteronu we krwi. U nastolatków często dochodzi do naruszenia procesów wzrostu i dojrzewania.

Oznaki zmian skórnych w przewlekłej niewydolności nerek

Skóra w typowych przypadkach jest sucha, blada, z żółtym odcieniem z powodu opóźnienia w urochromach. Na skórze występują zmiany krwotoczne (wybroczyny, wybroczyny), kamień z swędzeniem. Wraz z postępem objawów przewlekłej niewydolności nerek w stadium końcowym stężenie mocznika w pocie może osiągnąć tak wysokie wartości, że na powierzchni skóry pozostaje tak zwany mróz mocznicowy.

Oznaki układu kostnego w przewlekłej niewydolności nerek

{$adcode6}

Są spowodowane wtórną nadczynnością przytarczyc w przewlekłej niewydolności nerek. Bardziej wyraźnie, te znaki są wyrażone u dzieci. Możliwe są trzy rodzaje zmian: krzywica nerek (zmiany są podobne do zmian w przypadku zwykłych krzywic), torbielowłókniste zapalenie kości (charakteryzujące się objawami resorpcji kości osteoklastycznej i erozji podokostnej w paliczkach, kościach długich i dystalnym obojczyku), osteoskleroza (zwiększenie gęstości kości, głównie kręgów). Na tle osteodystrofii nerkowej w przewlekłej niewydolności nerek obserwuje się złamania kości, najczęstszą lokalizacją są żebra, szyja kości udowej.

Oznaki przewlekłej niewydolności nerek

Spadek masy funkcjonujących nefronów prowadzi do oznak zmiany hormonalnej autoregulacji kłębuszkowego przepływu krwi (system angiotensyny II - prostaglandyn) wraz z rozwojem hiperfiltracji i nadciśnienia tętniczego w zachowanych nefronach. Wykazano, że angiotensyna II jest w stanie wzmocnić syntezę transformującego czynnika wzrostu beta, a ten z kolei stymuluje produkcję macierzy zewnątrzkomórkowej w przewlekłej niewydolności nerek. Tak więc, związane z hiperfiltracją, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i zwiększony przepływ krwi prowadzą do stwardnienia kłębuszkowego. Błędne koło zamyka się; aby go wyeliminować, należy wyeliminować hiperfiltrację.

Ponieważ stało się wiadome, że objawy toksycznego działania mocznicy rozmnażają się po wprowadzeniu przewlekłej niewydolności nerek w eksperymencie, poszukiwanie tych toksyn trwa. Najbardziej prawdopodobnymi kandydatami do roli toksyn są produkty wymiany białek i aminokwasów, na przykład związki mocznika i guanidyny (guanidyny, guanidyna metylowa i dimetylowa, kreatynina, kreatyna i kwas guanidyno-bursztynowy, moczany, aminy alifatyczne, niektóre peptydy i pochodne kwasów aromatycznych - tryptofan, tyrozyna i fenyl ) Tak więc objawy przewlekłej niewydolności nerek znacznie zaburzają metabolizm. Jego konsekwencje są różnorodne.

Objawy głównego metabolizmu w przewlekłej niewydolności nerek

W przypadku objawów przewlekłej niewydolności nerek często obserwuje się objawy hipotermii. Zmniejszona aktywność procesów energetycznych w tkankach jest prawdopodobnie związana z hamowaniem pracy pompy K i Na przez toksyny mocznicowe. Na tle hemodializy temperatura ciała wraca do normy.

{$adcode7}

Objawy zaburzenia metabolizmu wodno-elektrolitowego w przewlekłej niewydolności nerek

Zmiany w działaniu pompy K +, Na + prowadzą do wewnątrzkomórkowej akumulacji jonów sodu i niedoboru jonów potasu. Nadmiarowi wewnątrzkomórkowego sodu towarzyszy osmotycznie indukowana akumulacja wody w komórce. Stężenie jonów sodu we krwi pozostaje stałe bez względu na stopień zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej: im jest ono niższe, tym intensywniej każdy z pozostałych funkcjonujących nefronów wydala jony sodu. W przewlekłej niewydolności nerek praktycznie nie ma oznak hipernatremii. W regulacji wydalania jonów sodowych ważną rolę odgrywają wielokierunkowe działanie aldosteronu (zatrzymywanie jonów sodowych) i przedsionkowego czynnika natriuretycznego (wydalanie jonów sodowych).

W miarę rozwoju objawów przewlekłej niewydolności nerek zwiększa się również wydalanie wody przez każdy z pozostałych funkcjonujących nefronów. Dlatego nawet przy szybkości filtracji kłębuszkowej wynoszącej 5 ml / min nerki zwykle są w stanie utrzymać diurezę, ale kosztem zmniejszenia objawów zdolności koncentracji. Przy szybkościach filtracji kłębuszkowej poniżej 25 ml / min prawie zawsze odnotowuje się izostenurię. Prowadzi to do ważnego praktycznego wniosku: spożycie płynów powinno być wystarczające, aby zapewnić całkowite dzienne obciążenie solą w przewlekłej niewydolności nerek. Nadmierne ograniczenia, a także nadmierne wprowadzanie płynów do organizmu są niebezpieczne.

Zawartość pozakomórkowych jonów potasu w przewlekłej niewydolności nerek zależy od stosunku mechanizmów oszczędzania i obniżania potasu. Te pierwsze obejmują stany, którym towarzyszy insulinooporność (insulina zwykle zwiększa wychwyt potasu przez komórki mięśniowe), a także kwasicę metaboliczną (indukującą uwalnianie jonów potasu z komórek). Nadmiernie ścisła dieta hipokaliemiczna, stosowanie leków moczopędnych (oprócz oszczędzających potas) i wtórny hiperaldosteronizm przyczyniają się do obniżenia poziomu potasu. Suma tych przeciwstawnych czynników jest wyrażona w prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym poziomie potasu we krwi u pacjentów z objawami przewlekłej niewydolności nerek (z wyjątkiem objawów fazy terminalnej, która charakteryzuje się hiperkaliemią). Objawy hiperkaliemii są jednym z najniebezpieczniejszych objawów przewlekłej niewydolności nerek. Przy wysokiej hiperkaliemii (ponad 7 mmol / l) komórki mięśniowe i nerwowe tracą zdolność pobudliwości, co prowadzi do paraliżu, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, bloku AV, aż do zatrzymania akcji serca.

Objawy zmian metabolizmu węglowodanów w przewlekłej niewydolności nerek

{$adcode8}

Zwiększa się zawartość insuliny krążącej we krwi z objawami przewlekłej niewydolności nerek. Niemniej jednak w warunkach niewydolności nerek tolerancja glukozy jest często zaburzona, chociaż nie odnotowano znaczącej hiperglikemii, a zwłaszcza kwasicy ketonowej. Przyczyną przewlekłej niewydolności nerek jest kilka przyczyn: objawy oporności obwodowego receptora na insulinę, objawy niedoboru potasu wewnątrzkomórkowego, kwasica metaboliczna, podwyższony poziom przeciw-hormonów (glukagon, hormon wzrostu, glukokortykoidy, katecholaminy). Naruszenie tolerancji glukozy w przewlekłej niewydolności nerek nazywa się pseudodiabemią azotemiczną, zjawisko to nie wymaga niezależnego leczenia.

Objawy zmiany metabolizmu tłuszczów w przewlekłej niewydolności nerek

Hipertriglicerydemia, podwyższony poziom LP A i spadek HDL są charakterystyczne dla przewlekłej niewydolności nerek. Jednocześnie poziom cholesterolu we krwi z objawami przewlekłej niewydolności nerek pozostaje w granicach normy. Hiperinsulinizm przyczynia się bezsprzecznie do zwiększenia syntezy trójglicerydów.

Zmiany objawów metabolizmu wapnia i fosforu w przewlekłej niewydolności nerek

Stężenie fosforu w surowicy zaczyna rosnąć wraz ze spadkiem wskaźnika filtracji kłębuszkowej poniżej 25% normalnego poziomu. Fosfor przyczynia się do oznak odkładania się wapnia w kościach, co przyczynia się do rozwoju hipokalcemii w przewlekłej niewydolności nerek. Ponadto ważnym warunkiem hipokalcemii jest zmniejszenie syntezy 1,25-dihydroksycholekalcyferolu w nerkach. Jest aktywnym metabolitem witaminy D, odpowiedzialnym za wchłanianie jonów wapnia w jelicie. Hipokalcemia stymuluje produkcję hormonu przytarczyc, tj. Rozwija się wtórna nadczynność przytarczyc, a także osteodystrofia nerkowa (częściej u dzieci niż u dorosłych).

Rozpoznanie niewydolności nerek

Jak diagnozuje się niewydolność nerek?

Najbardziej pouczające w diagnozie objawów przewlekłej niewydolności nerek jest określenie maksymalnej (w teście Zimnitsky'ego) gęstości względnej moczu, wskaźnika filtracji kłębuszkowej i poziomu kreatyniny w surowicy. Rozpoznanie postaci nosologicznej, która doprowadziła do oznak niewydolności nerek, jest tym trudniejsze, im później etap przewlekłej niewydolności nerek. Na etapie terminalnej niewydolności nerek objawy znikają. Często trudno jest odróżnić objawy przewlekłe od objawów ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza w przypadku braku wywiadu i dokumentacji medycznej z poprzednich lat. Obecność uporczywej anemii normochromowej w połączeniu z wielomoczem, nadciśnieniem tętniczym i objawami zapalenia żołądka i jelit sugeruje przewlekłą niewydolność nerek.

Określenie względnej gęstości moczu podczas diagnozy

W przypadku przewlekłej niewydolności nerek charakterystycznym objawem jest izostenuria. Względne gęstości powyżej 1,018 wskazują na niewydolność nerek. Zmniejszenie względnej gęstości moczu, oprócz przewlekłej niewydolności nerek, można zaobserwować przy nadmiernym stosowaniu płynów, stosowaniu leków moczopędnych i starzeniu się.

Zawartość elektrolitów w objawach przewlekłej niewydolności nerek

W przypadku objawów przewlekłej niewydolności nerek hiperkaliemia zwykle rozwija się w stadium końcowym. Zawartość jonów sodu zmienia się nieznacznie, a hipernatremia jest zauważana znacznie rzadziej niż hiponatremia. Zawartość jonów wapnia jest zwykle zmniejszona, a fosfor zwiększony.

Rozpoznanie wielkości nerek w przewlekłej niewydolności nerek

Do diagnozowania objawów przewlekłej niewydolności nerek stosuje się metody radiologiczne i ultrasonograficzne. Cechą charakterystyczną niewydolności nerek jest zmniejszenie wielkości nerek. Jeśli nie obserwuje się zmniejszenia wielkości, w niektórych przypadkach wskazana jest biopsja nerki.

Objawy zmian metabolicznych w przewlekłej niewydolności nerek

Najważniejsze mechanizmy:

  • Opóźnienie jonów sodu i wody wraz ze wzrostem bcc, akumulacją jonów sodu w ścianie naczynia, a następnie obrzękiem i zwiększoną wrażliwością na czynniki presyjne.
  • Aktywacja układów presyjnych: reninangiotensinaldosteron, wazopresyna, układ katecholaminowy.
  • Niewydolność układu depresyjnego nerek (PG, kininy) z objawami przewlekłej niewydolności nerek.
  • Akumulacja inhibitorów syntetazy tlenku azotu i metabolitów podobnych do digoksyny, insulinooporność.
  • Zwiększone ryzyko rozwoju miażdżycy

Czynniki ryzyka objawów miażdżycy w stanach przewlekłej niewydolności nerek: hiperlipidemia, upośledzona tolerancja glukozy, przedłużone nadciśnienie tętnicze, hiperhomocysteinemia.

Osłabienie oznak odporności przeciwinfekcyjnej w przewlekłej niewydolności nerek

Przyczyny tego są następujące:

  • Zmniejszone funkcje efektorowe fagocytów w przewlekłej niewydolności nerek.
  • Boczniki tętniczo-żylne: w przypadku hemodializy, jeśli naruszasz zasady opieki nad nimi, stają się „bramą wejściową” infekcji.
  • Patogenetyczna terapia immunosupresyjna chorób nerek w tle zwiększa ryzyko zakażeń współistniejących.

Patomorfologia objawów przewlekłej niewydolności nerek

Objawy zmian morfologicznych w nerkach w przewlekłej niewydolności nerek są tego samego rodzaju, pomimo różnych przyczyn powodujących CGTH. Procesy fibroplastyczne dominują w miąższu: niektóre nefrony umierają i są zastępowane tkanką łączną. Pozostałe nefrony doświadczają przeciążenia funkcjonalnego. Obserwuje się morfofunkcjonalną korelację między liczbą „pracujących” nefronów a zaburzeniami czynności nerek.

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności nerek

Powszechnie akceptowana klasyfikacja przewlekłej niewydolności nerek nie istnieje. Najważniejsze cechy wszystkich klasyfikacji to zawartość kreatyniny we krwi i szybkość filtracji kłębuszkowej.

Z klinicznego punktu widzenia wskazane jest rozróżnienie trzech etapów przewlekłej niewydolności nerek w celu oceny rokowania i wyboru taktyk terapeutycznych:

Początkowe lub utajone: objawy - zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej do 60-40 ml / min i zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi do 180 μmol / l.

Konserwatywny: objawy - szybkość filtracji kłębuszkowej 40-20 ml / min, kreatynina we krwi do 280 μmol / l.

Terminal: objawy - szybkość filtracji kłębuszkowej poniżej 20 ml / min, stężenie kreatyniny we krwi powyżej 280 μmol / l.

Podczas gdy w pierwszych dwóch etapach przewlekłej niewydolności nerek można zastosować metody leczenia farmakologicznego wspierające resztkową czynność nerek, w końcowym etapie skuteczna jest tylko terapia zastępcza - przewlekła dializa lub przeszczep nerki.

Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek

Kłębuszkowe zapalenie nerek (pierwotne i wtórne) jest najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek. Niewydolność może być również spowodowana objawami zmian cewkowych i śródmiąższowych nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek, cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek), oznaki chorób metabolicznych (cukrzyca), amyloidozy, wrodzonej patologii (wielotorbielowatość nerek, niedorozwój nerek, zespół Fanconiego, Olport itp.). nefropatie (kamica nerkowa, wodonercze, guzy) i zmiany naczyniowe (nadciśnienie, zwężenie tętnicy nerkowej).

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.