Toksoplazmoza podczas ciąży: objawy i leczenie

Leczenie kobiety w ciąży z toksoplazmozy jest skuteczne w okresach krążenia we krwi pozacystycznych form pasożyta, wewnątrzkomórkowego podziału tachyzoitów z późniejszym pasożytem w ostrym i trwałym procesie, leki nie działają na formy torbielowate (bradyzoity). Pełna rehabilitacja pasożyta nie jest konieczna, ponieważ formy torbielowate (nosiciel) zapewniają normalną niesterylną odporność.

Toksoplazmoza podczas ciąży: sposoby zakażenia

Czynnikiem sprawczym jest Toxoplasma gondii. Ryzyko - 20-40% kobiet w ciąży jest seronegatywnych, 1% zaraża się w okresie ciąży. Metoda przenoszenia jest pokarmowa (torbiele tkankowe, oocysty), pionowa, przez uszkodzoną skórę, z transfuzją krwi, przeszczepem.

Istnieją 4 sposoby na złapanie toksoplazmozy podczas ciąży:

  • Doustne przyjmowanie torbieli w mięsie i kiełbasach, niepoddanych wystarczającej obróbce cieplnej.
  • Doustne spożycie oocyst przez pokarm (np. Sałatę), wodę, a także przez przedmioty i glebę zanieczyszczoną odchodami kota (np. Podczas prac ogrodniczych) odchody kota stają się zakaźne dopiero trzeciego dnia po dojrzewaniu pozaustrojowym.
  • Przenikanie przez łożysko do płodu w ostrym zakażeniu toksoplazmatycznym u matki w ciąży.
  • Przeszczepianie narządów i transfuzja krwi.

Uszkodzenie pasożytów do komórki prowadzi do ograniczonego i / lub uogólnionego stanu zapalnego: zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie mózgu, zapalenie wątroby, zapalenie mięśni, zapalenie mięśnia sercowego. Nasilenie zmian zapalnych jest różne i z reguły nieznaczne, ale we wszystkich przypadkach dominuje martwica, a następnie zwłóknienie i zwapnienie tkanek. Podczas ostrego procesu i cytolizy wolne formy (tachyzoity) znajdują się poza komórkami, krążą w płynnych ośrodkach organizmu, gdzie są atakowane przez fagocyty, a następnie szybko usuwane z krwi.

Objawy

Zakażenia i pasożyty w większości przypadków przebiegają bezobjawowo, a tylko około 10% zakażonych osób ma następujące objawy toksoplazmozy: ból głowy, lekką gorączkę, miejscowe zapalenie węzłów chłonnych, łagodne zapalenie mięśni. W rzadkich, cięższych przypadkach toksoplazmozie u dziecka towarzyszy uogólniona limfadenopatia, wysypka plamista, bóle migracyjne i powiększenie wątroby i naczyń. Ciężkie warianty choroby (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie płuc, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie naczynioruchowe) występują tylko u osób dorosłych z niedoborami odporności i u dzieci zakażonych macicą.

Ryzyko zakażenia płodu jest znaczące podczas początkowej infekcji ciężarnego pasożyta. Odporność kobiety zarażonej przed poczęciem niezawodnie chroni płód podczas wielokrotnych kontaktów z toksoplazmą w przypadku ewentualnej ponownej infekcji w okresie ciąży, z wyjątkiem rzadkich stanów niedoboru odporności. Liczba niewrażliwych kobiet w sytuacji w Rosji wynosi 60–70%. Toksoplazmoza podczas ciąży jest zakażona u około 11% kobiet, które przenoszą wirusa na płód w 30–40% przypadków. Tak więc 1 na 1000 owoców jest zainfekowany.

Rozpoznanie toksoplazmozy podczas ciąży

Aby rozwiązać problemy zapobiegania i leczenia toksoplazmozy płodu i dziecka, konieczna jest terminowa diagnoza zakażenia kobiety w ciąży, co jest możliwe na podstawie wyników powtarzanych badań serologicznych przeprowadzonych na niektórych etapach ciąży. W przypadku choroby w pierwszym i drugim trymestrze ryzyko spontanicznej aborcji i przedwczesnego porodu osiąga 10-15%.

Ryzyko wrodzonej toksoplazmozy i jej nasilenia zależy od czasu trwania infekcji: im wcześniej infekcja wystąpiła, tym mniejsze ryzyko choroby i większa nasilenie objawów:

  • Kiedy matka jest zarażona w III trymestrze ciąży, ryzyko choroby wynosi 75-90%, podczas gdy u 90% noworodków choroba przebiega bezobjawowo.
  • Po zakażeniu w pierwszym trymestrze ryzyko wrodzonej toksoplazmozy wynosi tylko 10–25%, jednak choroba w 65% przypadków występuje w ciężkiej postaci.
  • Jeśli kobieta została zarażona toksoplazmozą przed ciążą, wrodzona toksoplazmoza u jej nienarodzonego dziecka jest na ogół mało prawdopodobna.

Jeśli toksoplazmoza pojawiła się w czasie ciąży, śmierć wewnątrz płodu i przedwczesne porody są możliwe w przypadku infekcji wewnątrzmacicznej z toksoplazmozą.

  • Wśród wczesnych objawów wrodzonej toksoplazmozy należy wymienić IUGR, małogłowie, zwapnienia śródczaszkowe, wodogłowie, zapalenie naczyniówki i jelit, powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczkę i małopłytkowość.
  • Późne objawy - upośledzenie umysłowe i napady padaczkowe. Jeśli zaczniesz leczyć toksoplazmozę w czasie ciąży, zmniejszy to ryzyko choroby o 60%.

Po pierwotnym zakażeniu toksoplazmozą u matki płód zostaje zarażony bezpośrednio lub pośrednio z ognisk toksoplazmozy w łożysku. Po okresie utajonym wirus może przejść z matki na płód. Ryzyko zakażenia i choroby płodu zależy od wieku ciążowego dziecka. We wczesnych stadiach przejście od kobiety w ciąży do płodu jest rzadkie i powolne; na późniejszych etapach dziecko zostaje zarażone szybciej i z większym prawdopodobieństwem.

{$adcode4}

Tylko w rzadkich przypadkach zakażenie w ciąży prowadzi do zakażenia dziecka w pierwszym trymestrze ciąży. Chociaż te dzieci są poważnie dotknięte, nie mają anomalii w układaniu narządów. Ludzkie zarodki spowodowane toksoplazmą są nieznane, chociaż istnieją dowody na toksyczne naruszenie embriogenezy w wyniku zapalenia kosmówki bez bezpośredniego kontaktu pasożyta z zarodkiem. Istnieją dwie hipotezy wyjaśniające to zjawisko: albo infekcja zarodka prowadzi do wczesnego poronienia, albo patogen przechodzi z matki na płód z powodu utajonego wewnątrzmacicznego okresu dopiero po zakończeniu okresu embriogenezy, a dziecko ma szansę przetrwać infekcję.

Diagnostyka laboratoryjna zakażenia toksoplazmą

Diagnostyka laboratoryjna toksoplazmozy podczas ciąży opiera się głównie na metodach serologicznych - określaniu miana przeciwciał przeciw toksoplazmie. Podczas diagnozowania wzięto pod uwagę niezawodnie rosnące i wysokie wskaźniki podczas powtarzanych badań, dynamikę mian IgM i IgG. Dynamiczne badania serologiczne obejmują 2 próbki w odstępie 2-4 tygodni, 4-krotny wzrost mian lub dodatnich przeciwciał IgM i IgA wskazują na świeżą infekcję. Przeciwciała IgM pozostają do 6 miesiąca od początku choroby, a IgG pojawiają się od 6-8 tygodnia i częściej są wskaźnikiem niesterylnej odporności lub przewlekłego wariantu toksoplazmozy. Rzadkim przypadkom aktywacji procesu (często zapaleniu naczynioruchowemu) towarzyszy wzrost przeciwciał IgG. Toksoplazma może być izolowana w hodowli komórkowej lub metodą PCR.

W laboratoryjnej diagnozie toksoplazmozy istnieją trzy aspekty: diagnoza u kobiety w ciąży, diagnoza prenatalna, diagnoza poporodowa w miarę rozwoju dziecka. Kobiety seronegatywne powinny wyjaśnić możliwości zapobiegania toksoplazmozie. Ich stan należy monitorować co 8–12 tygodni do momentu dostawy. Wykrycie przeciwciał we krwi kobiety w ciąży powinno dostarczyć odpowiedzi na następujące pytania: czy istnieje odporność, czy występuje ostra lub niedawna infekcja, czy występuje serokonwersja. Jeśli dostępne są tylko przeciwciała IgG, można podejrzewać utajone zakażenie toksoplazmą.

{$adcode5}

Jeśli przeciwciała IgM zostaną wykryte we krwi, mogą to być następujące sytuacje:

  • ostra lub niedawna infekcja znacząca dla ciąży,
  • podwyższenie swoistych przeciwciał IgM z powodu nowego kontaktu jelitowego z toksoplazmą (lokalna reinfekcja?) lub klinicznie istotnej reaktywacji,
  • niespecyficzna reakcja IgM (tak zwane naturalne przeciwciała IgM na antygeny toksoplazmy).

Nie można ocenić pozytywnego testu IgM w pierwszym badaniu kobiety bez dalszego wyboru objawów zakażenia istotnego dla ciąży. Przeciwciała IgM trwają z reguły przez rok, a często nawet 2-3 lata. W każdym takim przypadku konieczne jest badanie sparowanych surowic.

  • Nie można ocenić dodatniej mecm IgM podczas pierwszego badania kobiety w ciąży bez dalszego badania!
  • W trudnej sytuacji należy zastosować metody bezpośredniego wykrywania patogenu lub wykrywania przeciwciał przeciwko specyficznym antygenom P18 bradyzoitów (pozwalają one odróżnić fazę ostrą od gnijącej infekcji)!

Na podstawie danych ultrasonograficznych sugerujących uszkodzenie dziecka z toksoplazmozą w przypadku OTI u kobiety w ciąży zalecana jest diagnoza prenatalna. W większości przypadków istnieje względne wskazanie: w przypadku ostrego zakażenia toksoplazmą u matki konieczne jest sprawdzenie, czy przeszła na dziecko z prawidłowymi wynikami ultrasonograficznymi. Dzięki amniopunkcji bada się płyn owodniowy, a kordocenteza - krew.

Od czasu zakażenia toksoplazmozą do czasu badania powinny upłynąć co najmniej 4 tygodnie (termin jest określany na podstawie danych serologicznych), ponieważ przy wcześniejszym nakłuciu patogen mógł nie dotrzeć do płynu owodniowego i prawdopodobny jest wynik fałszywie ujemny. Nakłucie wykonuje się nie wcześniej niż 16 tygodni. Przed badaniem niemożliwe jest przeprowadzenie terapii skojarzonej z pirymetaminą i sulfadiazyną, w przeciwnym razie możliwe są fałszywie ujemne wyniki PCR. Jeśli zostanie wykryta infekcja płodu, a jednocześnie wystąpią ultrasonograficzne oznaki uszkodzenia dziecka, możliwość przerwania ciąży należy omówić z rodzicami. Jeśli ciąża bez zauważalnych nieprawidłowości u płodu nie zostanie przerwana, wówczas przebieg terapii odbywa się przed porodem i przez pierwsze 12 miesięcy życia dziecka (czterotygodniowa terapia skojarzona pirymetaminą, sulfadiazyną i kwasem foliowym na przemian z czterotygodniową terapią rovamycyną). Po urodzeniu krew pępowinową, łożysko bada się metodą PCR i porównuje testy serologiczne matki i dziecka.

Zasady diagnozy prenatalnej

{$adcode6}

Główne postanowienia prenatalnej diagnozy toksoplazmozy są następujące:

1.

Diagnoza prenatalna jest konieczna w następujących sytuacjach:

  • Bezwzględne wskazanie: w przypadku ostrego zakażenia toksoplazmą (OTI) u kobiety w ciąży oraz dane ultrasonograficzne sugerujące uszkodzenie płodu,
  • Wskazanie względne: w przypadku OTI, matki w ciąży i „normalnych” danych ultrasonograficznych płodu.
2)

Podczas przeprowadzania diagnozy prenatalnej należy wziąć pod uwagę:

  • co najmniej 4 tygodnie muszą upłynąć od momentu zakażenia do czasu badania (w celu zmniejszenia liczby wyników fałszywie ujemnych),
  • amniopunkcja jest przeprowadzana nie wcześniej niż 16 tygodni ciąży,
  • przed badaniem niemożliwe jest przeprowadzenie terapii skojarzonej z pirymetaminą i sulfadiazyną (w celu zmniejszenia liczby wyników fałszywie ujemnych).
3)

W przypadku wykrycia infekcji płodu i ultrasonograficznych objawów uszkodzenia płodu wskazana jest aborcja.

4

W przypadku braku ultradźwiękowych oznak uszkodzenia płodu konieczna jest terapia przedporodowa i poporodowa (czterotygodniowa terapia skojarzona pirymetaminą, sulfadiazyną i kwasem foliowym na przemian z czterotygodniową terapią rovamycyną).

{$adcode7}

Leczenie toksoplazmozy podczas ciąży

Preparaty pirymetaminy w połączeniu z sulfonamidami są najbardziej skuteczne w leczeniu toksoplazmozy. Leki blokują funkcję enzymów (reduktazy i syntetazy) zaangażowanych w syntezę pasożyta kwasu foliowego. Skutki uboczne wszystkich antyfolanów są eliminowane przez powołanie kwasu foliowego. Makrolidy, hamujące syntezę białek na rybosomach patogenu, zajmują drugie miejsce pod względem skuteczności, a także bierze się pod uwagę ich niższą toksyczność i wpływ na wewnątrzkomórkowe formy pasożyta.

Jeśli utajona toksoplazmoza zostanie zdiagnozowana podczas ciąży (pozytywne wyniki testów serologicznych przy braku objawów klinicznych), leczenie nie zostanie przeprowadzone. Chociaż ryzyko wystąpienia wrodzonej toksoplazmozy jest niskie podczas infekcji w pierwszym trymestrze ciąży, aborcja jest wskazana ze względu na możliwość poważnego uszkodzenia płodu. Kwestie przerywania i ostrzegania pacjenta o potencjalnym niebezpieczeństwie chemioterapii, a także uzyskiwania od niej pisemnej zgody na takie leczenie są ustalane indywidualnie.

W przypadku uporczywej chęci kobiety do przedłużenia ciąży w pierwszym trymestrze ciąży konieczna jest terapia spiramycyną. Począwszy od drugiego trymestru ostrej toksoplazmozy, pirymetamina jest przepisywana w połączeniu z sulfonamidami i na przemian z cyklami spiramycyny. Terapia jest prowadzona do końca ciąży. W trzecim trymestrze sulfonamidy są anulowane 2 tygodnie przed spodziewanym porodem, aby uniknąć konkurencyjnej hiperbilirubinemii. Aby wyeliminować skutki uboczne pirymetaminy i sulfonamidów (supresja funkcji szpiku kostnego), kwas foliowy jest przepisywany do 5 mg / dzień.

Schemat leczenia ostrej toksoplazmozy podczas ciąży jest następujący:

  • Od momentu rozpoznania do 15 tygodni: rovamycyna 9 000 000 ME dziennie.
  • Od 16 do 36 tygodni, niezależnie od poprzedniej terapii rovamycyną, przeprowadzana jest 4-tygodniowa skojarzona terapia kwasem foliowym: sulfanilamidy 4 g (1 g 4 razy dziennie), pirymetamina - 1 dzień 50 mg, następnie 25 mg dziennie, leukoworyna 10 -15 mg dziennie.
  • Od 36 tygodnia do końca ciąży, ze względu na ryzyko hemolizy i żółtaczki u noworodka, sulfadiazynę zastępuje się rovamycyną.
  • Wymagane jest cotygodniowe monitorowanie klinicznego badania krwi i ogólnej analizy moczu.
  • Noworodek jest badany (serologia, dane kliniczne), z potwierdzeniem wrodzonej toksoplazmozy, terapia jest przeprowadzana na przemiennych 4-tygodniowych kursach pod nadzorem neonatologa, okulisty, neurologa, specjalisty chorób zakaźnych.

Zapobieganie toksoplazmozie u kobiet w ciąży

Zapobieganie toksoplazmozie wewnątrzmacicznej należy prowadzić, biorąc pod uwagę fakt, że tylko pierwotne zakażenie kobiety w czasie ciąży może prowadzić do zakażenia płodu. Metody zapobiegania dzielą się na metody sanitarne i specjalne. Pierwsza zawiera informacje na temat przestrzegania następujących zasad: nie próbuj surowego mięsa mielonego, jedz tylko mięso dobrze przetworzone termicznie, dokładnie umyte owoce, warzywa, zioła, odkażaj odchody kotów, utrzymuj ręce w czystości, ogrodnictwo.

{$adcode8}

Specjalne metody polegają na badaniu, przy użyciu algorytmu diagnostycznego, wszystkich kobiet przed ciążą i podczas ciąży. Podczas pierwszej wizyty u lekarza badane jest miano przeciwciał przeciwko Toxoplasma gondii. Jeżeli wynik jest pozytywny, zawartość swoistej IgM jest oznaczana w tej samej próbce surowicy, aby wykluczyć ostrą infekcję. Jeśli zostaną wykryte, zaleca się leczenie lub zaleca się przerwanie ciąży dziecka. W przypadku braku swoistych przeciwciał badanie powtarza się w 10–12 tygodniu i 20–22 tygodniu, ponieważ seronegatywne kobiety w ciąży będą narażone na ostrą toksoplazmozę.

W przypadku zarażonych, ale „praktycznie zdrowych dzieci” urodzonych przez matki z wyraźnie określoną pierwotną infekcją podczas ciąży, wymagana jest dalsza opieka do 10 roku życia, w tym regularne badania kliniczne i laboratoryjne w celu wykrycia możliwej transformacji infekcji w chorobę.

Główne przepisy dotyczące zapobiegania toksoplazmozie są następujące:

  • Profilaktyka pierwotna - edukacja kobiet w ciąży, które są seronegatywne względem toksoplazmozy:
    • dobra obróbka cieplna mięsa i produktów mięsnych,
    • dokładne leczenie przegotowaną wodą z sałatek i owoców,
    • jeśli kobieta ma kota w pozycji domowej, konieczne jest stosowanie konserw lub suchej karmy, trzymanie kota w mieszkaniu, codzienne czyszczenie stolca i oparzenie go wrzącą wodą,
    • jeśli obrzęk węzłów chłonnych lub dolegliwości przypominające grypę, natychmiast skonsultuj się z lekarzem, aby wyjaśnić objawy.
  • Zapobieganie wtórne - diagnoza i leczenie ostrej toksoplazmozy u kobiety w ciąży.
  • Profilaktyka trzeciorzędowa polega na poprawie rokowania klinicznego u kobiet zagrożonych poprzez wiarygodną diagnozę i konsekwentną antybiotykoterapię (diagnoza prenatalna i monitorowanie poporodowe).
  • Follow us

    Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.