Różyczka podczas ciąży: objawy niż niebezpieczne

Różyczka jest wysoce zakaźną chorobą często obserwowaną u dzieci i młodzieży. Pomimo skuteczności nowoczesnych szczepionek przeciw różyczce, przeciwciała przeciwko wirusowi różyczki są nieobecne u 20% kobiet w wieku rozrodczym. Obecnie ujawniono, że w przypadku różyczki możliwe są zarówno ostre, jak i przewlekłe i bezobjawowe formy infekcji, co czyni je niebezpiecznymi pod względem rozprzestrzeniania się i infekcji.

Objawy różyczki u kobiet w ciąży

Różyczka jest wirusem RNA należącym do rodziny togavirusów. Po wniknięciu do ludzkich komórek replikuje się w cytoplazmie dotkniętych komórek. Źródłem infekcji jest chory na tydzień przed wysypką i w ciągu 1-2 tygodni od wystąpienia wykwitów. Oprócz śluzu nosowo-gardłowego jest on wydalany z kałem i moczem, dlatego oprócz szlaku kropelek w powietrzu możliwa jest także kontaktowa domowa droga zakażenia przez zainfekowane obiekty. Szczególne znaczenie epidemiologiczne mają osoby z subklinicznym przebiegiem zakażenia, a także dzieci z wrodzoną różyczką (nosicielami przewlekłymi).

U około 50% dzieci różyczka występuje podklinicznie, podczas gdy u większości dorosłych, a jeszcze bardziej u kobiet w ciąży, pojawiają się mniej lub bardziej poważne objawy różyczki. Po okresie inkubacji (11–21 dni) występuje gorączka, kaszel, zapalenie spojówek, ból głowy, bóle stawów i bóle mięśni. Typowym wczesnym objawem różyczki u kobiety w pozycji jest wzrost węzłów chłonnych przyusznych, potylicznych i szyjnych. U dorosłych wirusowe zapalenie stawów rozwija się w 35% przypadków. Wysypka grudkowo-grudkowa pojawia się najpierw na twarzy, a następnie na tułowiu i kończynach. Wysypka znika w tej samej kolejności - od góry do dołu. Z reguły różyczka nie jest niebezpieczna ani dla płodu, ani dla matki w ciąży. Różyczka podczas ciąży trwa od kilku dni do 2 tygodni. Wirus różyczki można znaleźć we krwi, moczu, kale i nosogardzieli. Określić wzrost miana przeciwciał w surowicy. Głównymi powikłaniami są plamica małopłytkowa u dzieci (1: 3000), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u młodych ludzi (1:10 000).

Po szczepieniu obserwuje się osłabioną infekcję ze zmniejszonym rozmnażaniem wirusa, czasami z obrzękiem węzłów chłonnych i wykwitem, przemijającą bólem stawów. Ze względu na pozajelitowe podawanie szczepionki nie ma miejscowego wytwarzania przeciwciał IgA w nosogardzieli. Szczepienia podane kobietom seronegatywnym krótko przed zajściem w ciążę lub we wczesnych stadiach są w przybliżeniu 2% obarczone infekcją płodu, ale do tej pory nie zaobserwowano przypadków dzieci. Ponowna infekcja po szczepieniu jest stosunkowo częsta w kontakcie z dzikim szczepem ze względu na brak lokalnej odporności w nosogardzieli. W przypadku reinfekcji obserwuje się krótkotrwałe rozmnażanie w nosogardzieli z ograniczoną wiremią lub bez niej. Ponowne zakażenia mogą prowadzić do zakażenia płodu, ale tylko w wyjątkowych przypadkach dochodzi do embriopatii.

Różyczka u kobiet w ciąży przebiega tak samo jak poza ciążą. Ryzyko spontanicznej aborcji i śmierci płodu wzrasta 2-4 razy. Różyczka podczas ciąży przenika przez łożysko podczas wiremii matczynej. Może infekować nabłonek kosmówki, a także śródbłonek naczyń włosowatych łożyska, wsierdzie płodu. Wraz z tym rozprzestrzenia się przez narządy płodu, gdzie wirus namnaża się i utrzymuje przez długi czas. Tworzenie IgM następuje od 10-13 tygodni, IgG od 16 tygodni, a IgA od 30 tygodni ciąży. Reakcje komórek T zaczynają „działać” od 15-20 tygodni ciąży.

W surowicy płodu zakażonego różyczką, począwszy od 21-22 tygodnia ciąży, przeciwciała IgM wykrywa się w 94%. Po urodzeniu 98% wszystkich dzieci z embriopatią różyczki rozwinęło niezależnie IgM i matczyne przeciwciała IgG. Tworzenie przeciwciał IgM po urodzeniu trwa 6-8 miesięcy; zbiega się w czasie z czasem trwania wydzielania wirusa z gardła i moczu.

Ciąża nie wpływa niekorzystnie na różyczkę. W okresie wiremii różyczka może zarazić łożysko wraz z rozwojem zapalenia łożyska i przenosi się na łożysko płodu, zwiększa się ryzyko nierozwiniętej ciąży, śmierci płodu, samoistnego poronienia, przedwczesnego porodu i martwego porodu.

Ryzyko zakażenia płodu u wcześniej zaszczepionych kobiet z reinfekcją w pierwszych 16 tygodniach ciąży wynosi 8%, a ryzyko embriopatii różyczki w tych przypadkach jest bardzo niskie.

Objawy kliniczne embriopatii

Zespół różyczki obejmuje następujące objawy:

  • Klasyczna triada Gregga: wady serca (52-80%), oczy (50-55%), głuchota (60%),
  • Zaburzenia rozwoju płodu: dystrofia, małogłowie, upośledzenie umysłowe (40%), porażenie mózgowe,
  • Zespół różyczki z objawami trzewnymi: niska masa urodzeniowa, powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczka, wykwit, idiopatyczna plamica małopłytkowa, niedokrwistość hemolityczna, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie płuc, zapalenie mózgu, limfadenopatia i rozszczep podniebienia (śmiertelność wynosi 30%)
  • Późna manifestacja zespołu różyczki: w wieku 4-6 miesięcy charakterystyczne jest opóźnienie wzrostu, przewlekłe wykwit, nawracające zapalenie płuc, hipogammaglobulinemia, zapalenie naczyń (śmiertelność, zwłaszcza z zapaleniem płuc, osiąga 70%)
  • Późne objawy: w młodym wieku obserwuje się upośledzenie słuchu, cukrzycę insulinozależną (w 20% przypadków), niedobór hormonu wzrostu, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (w 5% przypadków) i postępujące zapalenie mózgu.

Większość tych objawów występuje u dzieci, u których matek zdiagnozowano różyczkę podczas ciąży w ciągu pierwszych 12 tygodni. Ale nawet jeśli dziecko rodzi się bez wad rozwojowych, infekcja utrzymuje się przez długi czas w jego ciele (do 2 lat). Niestety nie ma specyficznej terapii przeciwwirusowej dla tej choroby.

{$adcode4}

Jakie jest niebezpieczeństwo różyczki dla płodu?

Różyczka podczas ciąży jest szczególnie niebezpieczna ze względu na wysokie prawdopodobieństwo wrodzonych wad rozwojowych płodu. Po zakażeniu wirus namnaża się w błonach śluzowych dróg oddechowych, regionalnych węzłów chłonnych, a następnie w okresie wiremii wykazuje tropizm w skórze, tkance limfatycznej i embrionalnej. Mechanizm działania teratogennego różyczki wciąż nie jest w pełni rozpoznany. Wnikając w płód, powoduje naruszenie mitotycznej aktywności tkanek embrionalnych i zmian chromosomalnych. Ponadto różyczka podczas porodu powoduje apoptozę komórek u kobiety, hamuje ich podział i może zakłócać dopływ krwi do narządów płodu, co prowadzi do opóźnienia w rozwoju psychicznym i fizycznym, małogłowie i różnych wad rozwojowych.

Okres inkubacji poporodowej infekcji różyczką trwa od 11 do 24 dni. Izolacja wirusa z gardła rozpoczyna się 10-12 dni po zakażeniu i kończy po wydzielniczej produkcji IgA (3-4 dni po wystąpieniu objawów). Virusemia osiąga najwyższy poziom 10-12 dni po infekcji i trwa w sumie 5-7 dni. Kończy się dzięki uruchomieniu różnych komórkowych odpowiedzi immunologicznych i pojawieniu się przeciwciał w surowicy i nosogardzieli. Dlatego pacjenci są zaraźliwi około 7 dni przed i około 4 dni po pojawieniu się wysypki. W surowicy, 2–4 dni po wystąpieniu objawów, wykrywa się przeciwciała IgM i IgA, a następnie przeciwciała IgG. Ich poziom jest maksymalny przez pierwsze 2 tygodnie. Przeciwciała IgM i IgA pozostają w ciele i są wykrywane w mniejszych ilościach w ciągu 4-8 tygodni po wystąpieniu objawów. W około 3-5% przypadków przeciwciała IgM mogą utrzymywać się przez długi czas w organizmie. Przeciwciała IgG pozostają w ciele do końca życia. Należy pamiętać, że po okresie wiremii, który kończy się wkrótce po pojawieniu się wysypki, drugi etap infekcji rozprzestrzenia się jako część układu jednojądrowego.

Rozpoznanie różyczki podczas ciąży

Różnicę poporodową rozpoznaje się u kobiety w ciąży, wykrywając przeciwciała. Różyczka IgM pojawia się we krwi 1 tydzień po infekcji i trwa przez 1 miesiąc, czasem nawet do 3 miesięcy. IgG pojawiają się wkrótce po IgM i trwają całe życie. W rzadkich przypadkach (1-3%) przeciwciała te są niszczone i z czasem przestają być wykrywane (10-20 lat po różyczce). U takich osób ponowna infekcja jest możliwa, ale wtedy choroba zawsze postępuje subklinicznie. Aby potwierdzić ostrą infekcję, wykrycie IgM lub wzrost miana IgG 4 razy lub więcej uważa się za diagnostyczne.

{$adcode5}

Rozpoznanie różyczki wewnątrzmacicznej można ustalić, wykrywając wirusa różyczki lub obecność IgM we krwi płodu podczas kordocentezy. Wykrywanie IgG przy mianach wyższych niż u matki również wskazuje na zakażenie wewnątrzmaciczne. Wykrywanie IgG w mianie równym matczynej wskazuje tylko na przez łożysko transfer matczynych przeciwciał.

Główny problem diagnostyczny: często w praktyce położniczej występuje pozytywny wynik testu IgM u kobiety w pozycji bez objawów klinicznych. Jako przyczyny można wskazać następujące czynniki:

  • ostra, niedawna lub długotrwała różyczka,
  • krótko przed testem lub długotrwałym szczepieniem,
  • ponowna infekcja po poprzednim szczepieniu,
  • przedłużone utrzymywanie się IgM po infekcji lub szczepieniu
  • obecność reagujących krzyżowo przeciwciał IgM w innych bezobjawowych zakażeniach (zakażenie CMV).

Aby wyjaśnić przyczyny wykrycia IgM, wymagane są różnicowe testy diagnostyczne i badania miana kontrolnego.

W większości przypadków nowoczesne metody pozwalają ustalić przyczynę obecności IgM u kobiety w ciąży, dzięki czemu wskazania do diagnozy prenatalnej mogą być ograniczone.

Jeśli przyczyna obecności IgM nie została ustalona, ​​konieczne jest rozszerzenie wskazań do diagnozy prenatalnej. Wraz z wprowadzeniem GSR stało się możliwe szybkie wykrycie wirusa w kosmówkach kosmówkowych, płynu owodniowego wraz z ich spożyciem w okresie 11–19 tygodni, a także we krwi płodu w okresie dłuższym niż 22–23 tygodnie. Do 21 tygodni produkcja IgM może być zbyt niska; kordocenteza nie może być wykonana przed 22 tygodniami, aby wykluczyć wyniki fałszywie ujemne. Na podstawie doświadczeń zdobytych przez autorów zagranicznych zaleca się diagnozę prenatalną w okresie od 11 do 17 tygodnia ciąży. Ze względu na wysokie ryzyko embriopatii w ostrej różyczce w pierwszym trymestrze ciąży należy rozważyć jej zakończenie.

{$adcode6}

Zapobieganie

Nie daje większego sukcesu ze względu na izolację wirusa z gardła 7 dni przed wystąpieniem objawów (jeśli występują). W celu biernego zapobiegania różyczce u kobiety w ciąży stosuje się immunoglobulinę przeciw różyczce. Jego stosowanie jest zalecane dla kobiet seronegatywnych mających kontakt z różyczką w pierwszych 16 tygodniach ciąży. Aby zmniejszyć częstotliwość embriopatii różyczkowej, konieczne jest zbadanie statusu serologicznego kobiet przed zajściem w ciążę i szczepienie kobiet seronegatywnych 2-3 miesiące przed planowanym poczęciem. W przypadku niskiego miana przeciwciał przeciw różyczce (poniżej 15 IU / ml) należy również podać szczepionkę. Jak każda żywa szczepionka, szczepionki przeciwko różyczce nie należy podawać w czasie ciąży, jednak w przypadku przypadkowego szczepienia ciąża zwykle nie jest przerywana.

U seronegatywnych kobiet odporność na różyczkę należy zbadać dwukrotnie podczas ciąży (we wczesnych stadiach ciąży i po 16 tygodniach ciąży). W przypadku wykrycia IgM lub wzrostu IgG w surowicach w skojarzeniu przed 16 tygodniem ciąży zaleca się przerwanie ciąży ze względu na wysokie ryzyko wad rozwojowych płodu. Jeśli kobieta nie chce przerwać ciąży, zaleca się wprowadzenie dużych dawek immunoglobuliny przeciw różyczce. Wprowadzenie tej immunoglobuliny jest również zalecane u seronegatywnych kobiet w ciąży, które miały kontakt z pacjentami z różyczką. W przypadku zakażenia kobiety różyczką po 4 miesiącach ciąży przerwanie ciąży nie jest wskazane ze względu na niskie ryzyko wewnątrzmacicznego uszkodzenia płodu na tym etapie ciąży. W przypadku różyczki nie ma specyficznego sposobu zarządzania porodem ani okresem poporodowym.

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.