Zakażenie wirusowe u kobiety w ciąży: leczenie, diagnoza

Zachorowalność na różne infekcje wirusowe stale rośnie każdego roku. Kobiety w ciąży nie są wyjątkiem.

Jakie jest niebezpieczeństwo infekcji wirusowej u kobiety w ciąży?

W takim przypadku ostre (pierwotne) infekcje wirusowe mogą prowadzić zarówno do utraty ciąży, jak i do narodzin dzieci z różnymi zaburzeniami rozwojowymi. Przewlekłe (utajone infekcje), które często postępują na tle ciążowej immunosupresji, rzadko prowadzą do wad rozwojowych płodu, jednak częstotliwość patologii ciąży (zespół utraty płodu, FPI, zespół opóźnienia płodu) koreluje z częstością ostrych chorób wirusowych. Przyczyny tego leżą w zdolności wirusów do infekowania tkanek łożyskowych wraz z rozwojem endotelliopatii i naruszeniem lokalnej odporności.

Wirusy, które dostają się do wcześniej niezainfekowanego organizmu, przenikają do komórek i zaczynają aktywnie się replikować. Penetracja wewnątrzkomórkowa wirusów wynika z interakcji glikoprotein otoczki wirusowej z receptorami komórek docelowych. W rezultacie otoczka wirusa łączy się z błoną komórkową - wirus „zdziera się”, a odsłonięty kapsyd wirusowy dostaje się do komórki. W przyszłości rozpoczyna się proces replikacji DNA lub RNA wirusa, w wyniku czego powstają potomne cząsteczki wirusa. Te ostatnie, opuszczając zainfekowaną komórkę, są „przykryte” zewnętrzną powłoką. W tym przypadku zewnętrzna skorupa wirionów powstaje przy udziale błony komórkowej uszkodzonej komórki. Wirusy potomne, po opuszczeniu zainfekowanej komórki, wchodzą w interakcje z receptorami sąsiednich, wciąż nienaruszonych komórek, powtarzając proces opisany powyżej.

Diagnostyka

Algorytm badania zarówno pierwotnych (ostrych), jak i przewlekłych (ukrytych) infekcji wirusowych u kobiety w ciąży jest następujący.

Infekcja wirusowa u kobiety w ciąży na pierwszym etapie badania: dwukrotnie określ miana IgM i IgG we krwi pacjenta, co pozwala zdiagnozować infekcję i przeprowadzić diagnostykę różnicową między pierwotną a ponowną infekcją. Testy serologiczne są najdokładniejsze, ponieważ dla wielu, zwłaszcza utajonych infekcji wirusowych, wirusologiczne metody diagnostyczne są nieskuteczne lub diagnoza może być trudna ze względu na trudności technologiczne związane z hodowaniem wirusa na pożywkach hodowlanych.

Diagnostyka serologiczna pierwotnej infekcji wirusowej opiera się na wykryciu serokonwersji (pojawienia się swoistej IgM i IgG) lub czterokrotnego wzrostu swoistej IgG w surowicach w sparowanych odstępach co 3-4 tygodnie. Wykrywanie IgA nie ma znaczenia diagnostycznego, ponieważ w niektórych infekcjach (różyczka) pojawiają się podczas pierwotnej infekcji, podczas gdy w innych (infekcja CMV) nie zawsze są wykrywane.

U kobiety w ciąży zawsze zdiagnozowano infekcję wirusową na podstawie badania surowic sparowanych w odstępie kilku tygodni. Za pomocą jednego badania nie zawsze jest możliwe odróżnienie pierwotnej infekcji od wtórnej, ponieważ wykrycie swoistej IgM jest możliwe dzięki:

  • nawracające utajone infekcje z długim odstępem remisji,
  • różne reakcje krzyżowe z innymi infekcjami (jak w przypadku infekcji HSV i CMV, różyczki),
  • niespecyficzna poliklonalna aktywacja układu odpornościowego,
  • zatrzymywanie IgM we krwi przez miesiące, a nawet lata po pierwotnej infekcji.

Innym ważnym testem serologicznym do diagnostyki różnicowej pierwotnego lub przewlekłego zakażenia jest określenie nie tylko miana IgG, ale także stopnia aktywności przeciwciał. Jeśli rozwinie się ostra infekcja wirusowa, wówczas jej stopień aktywności wzrasta kilkakrotnie w badaniu sparowanych surowic w odstępie kilku tygodni. W tym przypadku infekcja wirusowa może mieć inny stopień dojrzewania przeciwciał: na przykład w przypadku infekcji CMV aktywność przeciwciał osiąga maksimum w ciągu kilku miesięcy, a w przypadku różyczki okres ten trwa krócej niż miesiąc.

Leczenie infekcji wirusowej podczas ciąży

Jeśli u kobiety w ciąży zdiagnozowano ostrą infekcję wirusową, taktyka postępowania pacjenta będzie zależeć od rodzaju infekcji, wieku ciążowego, innych współistniejących infekcji wirusowych, przebiegu ciąży i stanu kobiety w ciąży. W niektórych przypadkach zaleca się amniopunkcję w celu potwierdzenia zakażenia płodu. Zakażenie płodu można również potwierdzić, wykrywając swoiste IgM podczas kordocentezy. Kordocenteza jest możliwa dopiero po 22 tygodniach ciąży i jest wskazana głównie z podejrzeniem różyczki wewnątrzmacicznej 6 tygodni po serokonwersji u matki. Swoistość tego badania z różyczką wynosi 100%, w przypadku innych infekcji wirusowych jej znaczenie nie jest tak wysokie, a swoistość wynosi około 50-60%.

Jeśli zostanie ustalone rozpoznanie wtórnej (patentowej) infekcji wirusowej u kobiety w ciąży, ryzyko IUI płodu jest niskie w przypadku wielu infekcji, a jeśli zostanie przeniesione na płód, odsetek uszkodzenia wewnątrzmacicznego płodu jest również niski. Głównym problemem w przewlekłych infekcjach wirusowych jest porażka kompleksu płodowo-łożyskowego z upośledzonymi funkcjami immunologicznymi i reologicznymi łożyska. Dlatego postępowanie z takimi pacjentami powinno mieć na celu optymalizację funkcjonowania układu płodowo-łożyskowego i zapobieganie zagrożeniu przerwaniem ciąży.

{$adcode4}

Postępowanie z kobietami w ciąży z infekcją wirusową w pierwszym trymestrze ciąży:

  • Badania przesiewowe w kierunku HIV, HBsAg, HCV, IgM i IgG na HSV, IgM i IgG na CMV, IgG na wirus różyczki.
  • Badanie partnera w kierunku HIV, HBsAg, HCV, IgM i IgG w przypadku HSV, IgM i IgG w przypadku CMV w celu ustalenia niezgodnych par.
  • W przypadku karetki HBsAg, karetki HCV zaleca się wykonanie testów dla wszystkich markerów wirusowego zapalenia wątroby, a także testów wątroby.
  • Wraz z rozwojem zagrożenia spontanicznego poronienia wskazana jest odpowiednia hormonalna terapia zachowawcza (estrofem / mikrofrofina, duphaston / utrozhestan, deksametazon / prednizolon).
  • Wraz z rozwojem ostrej infekcji lub aktywacją przewlekłej utajonej infekcji ze znacznym wzrostem miana przeciwciał (więcej niż 3-4 razy) wskazane jest podawanie preparatów immunoglobulinowych: multiwalentna immunoglobulina do podawania dożylnego lub specyficzna (cytotect, varitect, przeciw różyczce, przeciw odrze, immunoglobuliny przeciw grypie, hepatekt itp. . d.).
  • W przypadku różyczki zaleca się aborcję.

Postępowanie z kobietami w ciąży z infekcją wirusową w drugim trymestrze ciąży:

  • Badania przesiewowe w kierunku HIV, HBsAg, HCV, IgM i IgG na HSV, IgM i IgG na CMV, IgG na wirus różyczki.
  • W przypadku karetki HBsAg, karetki HCV zalecane są testy na wszystkie markery wirusowego zapalenia wątroby i badanie próbek wątroby.
  • Jeśli istnieje ryzyko późnego spontanicznego poronienia, wskazane jest leczenie zgodnie z ogólnie przyjętą metodą.
  • W przypadku ostrej infekcji kobiety w ciąży lub reaktywacji przewlekłej utajonej infekcji, objawy infekcji wewnątrzmacicznej - wprowadzenie określonych (cytotekt, varietect, przeciw różyczce, przeciw odrze, immunoglobulin przeciw grypie, hepatotekt), od 20 tygodni stosują czopki „viferon-1”.
  • W ostrym zakażeniu HSV, zakażeniu CMV, zakażeniu VVZ możliwe jest zastosowanie acyklowiru.
  • W przypadku podejrzenia zakażenia wewnątrzmacicznego zakażeniem CMV zaleca się zakażenie WZ, zakażenie parwowirusem, amniopunkcję i kordocentezę w celu potwierdzenia zakażenia płodu.
  • W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego zakażeniem parwowirusem i rozwoju choroby hemolitycznej płodu wskazana jest transfuzja wewnątrzmaciczna.
  • W przypadku stwierdzenia wad rozwojowych płodu należy zaproponować przerwanie ciąży.
  • Jeśli ciężarna różyczka zostanie wykryta przed 16 tygodniami, można zasugerować przerwanie ciąży.
  • Po 14-16 tygodniach należy zastosować kurs zapobiegania rozwojowi niewydolności płodu i łożyska (leki przeciwpłytkowe - potrójne, kuranty, actovegin, witaminy, niezbędne składniki, Magne B6).

Postępowanie z kobietami w ciąży z infekcją wirusową w trzecim trymestrze ciąży:

  • Badania przesiewowe w kierunku HIV, HBsAg, HCV, IgM i IgG na HSV, IgM i IgG na CMV.
  • W przypadku karetki HBsAg, karetki HCV zaleca się badanie wszystkich markerów wirusowego zapalenia wątroby i badanie próbek wątroby.
  • Wraz z rozwojem zagrożenia przedwczesnym porodem wskazana jest terapia zachowawcza (tokolityki, preparaty magnezu).
  • W przypadku rozwoju ostrej infekcji lub aktywacji przewlekłej utajonej infekcji, oznak infekcji wewnątrzmacicznej, wprowadzenia preparatów immunoglobulin, zaleca się stosowanie czopków „viferon-2”, KIP-feron.
  • W ostrym zakażeniu HSV, zakażeniu CMV, zakażeniu wskazane jest stosowanie acyklowiru.
  • Należy przeprowadzić kursy profilaktyki / leczenia niewydolności płodu (leki przeciwpłytkowe - trójpiersiowe, kuranty, przeciwzakrzepowe - fraksiparyna, aktowegina, witaminy, niezbędne produkty, Magne B6).
  • W przypadku opryszczki narządów płciowych, 2-3 tygodnie przed przewidywanym porodem, konieczne jest przeprowadzenie supresyjnej terapii acyklowirem w przeddzień porodu - rozmaz dla HSV metodą PCR z kanału szyjki macicy, aby rozwiązać problem metody dostawy.

Ogólne zasady zarządzania porodem u pacjentów z infekcjami wirusowymi:

{$adcode5}
  • W przypadku opryszczki narządów płciowych, zakażenia CMV, wirusowego zapalenia wątroby typu B, wirusowego zapalenia wątroby typu C, zakażenia wirusem HIV, o ile to możliwe, należy zapobiegać wszelkim zabiegom położniczym, które powodują uszkodzenie skóry płodu.
  • W przypadku opryszczki narządów płciowych, zakażenia CMV, wirusowego zapalenia wątroby typu B, wirusowego zapalenia wątroby typu C, zakażenia wirusem HIV konieczne jest skrócenie czasu trwania bezwodnej przerwy do mniej niż 6 godzin.

Cięcie cesarskie jest wskazane dla kobiety w ciąży z opryszczką narządów płciowych (w przypadku pierwotnej infekcji w ostatnim miesiącu ciąży wysypki opryszczki narządów płciowych lub izolacja HSV z kanału szyjki macicy w przeddzień porodu i oporność na acyklowir), z zakażeniem HIV (jeśli kobieta nie przyjmowała zydowudyny w czasie ciąży).

Zapobieganie infekcji wirusowej podczas ciąży

Konieczne jest zapobieganie krwawieniom w rozwoju zespołu DIC (szczególnie w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B i wirusowego zapalenia wątroby typu C).

Pokazano badanie krwi pępowinowej płodu:

  • z opryszczką narządów płciowych u kobiety w ciąży na IgM i IgG na antygen HSV i HSV,
  • z zakażeniem CMV dla IgM i IgG dla CMV i antygenu CMV, ślina i mocz noworodka są również badane na obecność antygenu CMV,
  • wraz z rozwojem ospy wietrznej w ostatnim tygodniu przed porodem - na IgM i IgG na antygen WZ i WZ,
  • z zapaleniem wątroby typu B na markerach HBV,
  • z zapaleniem wątroby typu C na markerach HCV,
  • z zakażeniem HIV dla markerów HIV.

Ogólne zasady postępowania w okresie poporodowym u pacjentów z różnymi infekcjami wirusowymi:

  • Rozważ potrzebę przepisywania antybiotyków o szerokim spektrum działania w dawkach profilaktycznych przez 3-7 dni, aby zapobiec powikłaniom zakaźnym i zapalnym w okresie poporodowym.
  • Zaraz po urodzeniu hepatect podaje się noworodkom od matek z wirusowym zapaleniem wątroby typu B i zaszczepiono przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w ciągu pierwszych 12 godzin życia.
  • Noworodki od matek z ospą wietrzną w ciągu ostatnich 10 dni przed urodzeniem otrzymują domięśniowe wstrzyknięcie żylaków lub żylaków dożylnych; dziecko jest izolowane na okres kwarantanny.
  • Immunoglobulina przeciw odrze jest podawana noworodkom od matek, które mają odrę przed porodem, dziecko jest izolowane od matki w okresie kwarantanny.
  • Zakaz karmienia piersią matek zakażonych wirusem HIV, jeśli dziecko jest nienaruszone, z zapaleniem wątroby, jeśli dziecko nie jest zaszczepione.

Szczepienia

{$adcode6}

W zależności od obecności czynników ryzyka u kobiet planujących ciążę możliwe są następujące szczepionki:

  • Szczepionka WZ na przypadki ospy wietrznej
  • szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
  • szczepionka przeciw różyczce dla osób niebędących różyczką
  • szczepionka przeciw odrze i śwince dla tych, którzy nie mieli tych chorób,
  • jesienna / zimowa szczepionka przeciw grypie,
  • szczepionka przeciw polio podczas podróży na obszary endemiczne, jeśli ostatnie szczepienie zostało przeprowadzone ponad 10 lat temu,
  • Szczepionka przeciwko HSV w obecności ciężkich postaci opryszczki narządów płciowych.

W przypadku przypadkowego szczepienia we wczesnych stadiach ciąży żywymi atenuowanymi szczepionkami, nie jest to wskazanie do jego zakończenia.

Wskazania do aborcji w przypadku zdiagnozowania infekcji wirusowej:

  • Bezwzględne wskazania do aborcji podczas infekcji wirusowych.
  • różyczka przed 16 tygodniem ciąży,
  • rozwój u ciężarnej ciężkich postaci przewlekłego czynnego zapalenia wątroby lub marskości wątroby z zapaleniem wątroby typu B i C,
  • obecność ciężkich obrzękowych postaci choroby hemolitycznej płodu z zakażeniem parwowirusem B19,
  • występowanie ciężkich postaci zapalenia płuc WZ u kobiety w ciąży.

Względne wskazania do aborcji w infekcjach wirusowych:

  • pierwotna opryszczka narządów płciowych we wczesnej ciąży,
  • pierwotna infekcja CMV we wczesnej ciąży,
  • Zakażenie wirusem HIV
  • ospa wietrzna w pierwszych 20 tygodniach ciąży.

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.