Zespół antyfosfolipidowy i ciąża

Zespół antyfosfolipidowy (APS) to patologia autoimmunologiczna charakteryzująca się obecnością przeciwciał przeciwko fosfolipidom błony komórkowej we krwi, rozwojem zakrzepicy i DIC.

Zespół antyfosfolipidowy i wczesna ciąża

Proponowany mechanizm działania przeciwciał antyfosfolipidowych jest następujący:

  • Przeciwciała przeciw fosfolipidom wpływają na śródbłonkowe błony naczyniowe, hamują tworzenie prostacykliny oraz zmniejszają właściwości przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe ściany naczynia.
  • Zwiększają się lepkość krwi, przyczepność i agregacja płytek krwi, następuje zmniejszenie przepływu krwi, skurcz małych i średnich tętnic i tętniczek, rozwijają się procesy zakrzepicy.
  • Aktywność antytrombiny III (ATS), głównego naturalnego antykoagulantu, jest zmniejszona. ATS jest syntetyzowany w wątrobie, zwiększając działanie przeciwzakrzepowe ściany naczynia. Przeciwciała antyfosfolipidowe „rozpoznają” i blokują działanie ATS.
  • Endotelliocyty ze stałymi cząsteczkami przeciwciał antyfosfolipidowych wytwarzają czynnik von Willebranda i fibronektynę, co zwiększa potencjał krzepnięcia krwi i powoduje skurcz naczyń.
  • Przeciwciała przeciw fosfolipidom uszkadzają układ białek C - drugi najważniejszy (po ATS) naturalny antykoagulant, który prowadzi do powstania trombiny i trombomoduliny.
  • Trombina związana z trombomoduliną zmniejsza fibrynolizę.

Tak więc zespołowi antyfosfolipidowemu podczas ciąży towarzyszy wzrost potencjału krzepnięcia krwi, naruszenie ochronnych właściwości przeciwzakrzepowych, przeciwzakrzepowych i fibrynolitycznych krwi, co przyczynia się do występowania wielu zakrzepów żylnych.

Klasyfikacja zespołu antyfosfolipidowego:

  • Pierwotny zespół antyfosfolipidowy (występuje w czasie ciąży).
  • Wtórny zespół antyfosfolipidowy (rozwija się z toczniem rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobami tkanki łącznej, przewlekłymi przewlekłymi chorobami zapalnymi).

Objawy zespołu antyfosfolipidowego z toczniem rumieniowatym

Zespół antyfosfolipidowy to zespół objawów klinicznych i laboratoryjnych, w tym zakrzepica żylna i / lub tętnicza, różne formy patologii położniczej (przede wszystkim zwykłe poronienie), trombocytopenia, a także różne inne zaburzenia neurologiczne, skórne, sercowo-naczyniowe, hematologiczne. Charakterystyczną cechą immunologiczną jest AT, które reagują z fosfolipidami i białkami wiążącymi fosfolipidy. Zespół antyfosfolipidowy rozwija się u około 20-30% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, zwykle z przewlekłym przebiegiem choroby.

W przypadku zespołu antyfosfolipidowego zakrzepica może rozwinąć się w naczyniach dowolnego kalibru i lokalizacji, więc spektrum objawów klinicznych jest niezwykle zróżnicowane. Zakrzepica żylna jest najczęstszym objawem towarzyszącym zespołowi antyfosfolipidowemu. Skrzepy najczęściej tworzą się w głębokich żyłach kończyn dolnych, rzadziej w powierzchniowych, a także w wątrobie i wrotach portalowych itp. Typowe objawy tocznia rumieniowatego: powtarzająca się zatorowość naczyń płucnych z głębokich żył kończyn dolnych, czasami prowadząca do rozwoju nadciśnienia płucnego. Zakrzepica żyły centralnej nadnerczy może prowadzić do rozwoju objawów niewydolności nadnerczy.

Oznaki zakrzepicy tętniczej najczęściej rozwijają się w tętnicach mózgu, co prowadzi do udaru i przejściowych ataków niedokrwiennych. Nawracające niedokrwienne mikrokroki czasami występują bez wyraźnych zaburzeń neurologicznych i mogą objawiać się zespołem konwulsyjnym, otępieniem wielozawałowym (przypominającym chorobę Alzheimera) i zaburzeniami psychicznymi. Wariantem zespołu antyfosfolipidowego jest zespół Sneddona (połączenie nawracającej zakrzepicy naczyń mózgowych i żył siatkówki). Inne możliwe objawy neurologiczne to migrenowe bóle głowy, napady padaczkowe, pląsawica, poprzeczne zapalenie rdzenia. Czasami zaburzenia neurologiczne w zespole antyfosfolipidowym przypominają te w stwardnieniu rozsianym.

Uszkodzenie zastawek serca jest jednym z powszechnych objawów zespołu antyfosfolipidowego w toczniu rumieniowatym. Różni się on od minimalnych nieprawidłowości wykrytych jedynie poprzez badanie kardiograficzne echa (niewielka niedomykalność, pogrubienie guzków zastawki), do poważnych wad serca (zwężenie lub niewydolność zastawki mitralnej, rzadziej zastawki aortalnej lub trójdzielnej). U niektórych pacjentów z objawami tocznia rumieniowatego gwałtownie rozwija się bardzo poważne uszkodzenie zastawki, podobne do zakaźnego zapalenia wsierdzia, z powodu zastosowania mas zakrzepowych. W przypadku wykrycia roślinności na zastawkach serca, szczególnie jeśli są one połączone z krwotokami w łóżku podpaznokciowym i palcami w postaci „pałeczek perkusyjnych”, konieczna jest diagnostyka różnicowa z zakaźnym zapaleniem wsierdzia.

Opisano rozwój zakrzepów serca naśladujących objawy śluzaka serca. Mogą pojawić się objawy zakrzepicy w tętnicach wieńcowych (jest to jedna z najczęstszych lokalizacji zakrzepicy tętniczej u pacjentów z toczniem rumieniowatym męskim). Częstym powikłaniem zespołu antyfosfolipidowego jest nadciśnienie tętnicze. Może być nietrwały i często wiąże się z liveo reticularis i uszkodzeniem tętnic mózgu w ramach zespołu Sneddona lub stabilnego nowotworu złośliwego, objawiającego się objawami encefalopatii nadciśnieniowej. Rozwój nadciśnienia tętniczego może być spowodowany kilkoma przyczynami, w tym objawami zakrzepicy naczyń nerkowych, zawału nerki, zakrzepicy aorty brzusznej („pseudokarctation”) i zakrzepicy śródczaszkowej nerek. Odnotowano związek między nadprodukcją antyfosfolipidu AT a rozwojem dysplazji włóknisto-mięśniowej tętnic nerkowych.

Rzadkim powikłaniem są objawy zakrzepowego nadciśnienia płucnego związanego zarówno z nawracającymi zatorami żylnymi, jak i miejscową (in situ) zakrzepicą płucną. Objawy uszkodzenia nerek w toczniu rumieniowatym są spowodowane mikrozakrzepicą śródbłonkową i są określane jako „mikroangiopatia zakrzepowa nerek”. Mikrozakrzepica kłębuszków nerkowych prowadzi do rozwoju kłębuszków nerkowych, któremu towarzyszy upośledzona czynność nerek. Patologia położnicza (objawy: nawykowe poronienie, nawracające spontaniczne poronienia, śmierć płodu, stan przedrzucawkowy) jest jednym z najbardziej charakterystycznych objawów zespołu antyfosfolipidowego. Śmierć płodu może wystąpić w dowolnym momencie ciąży, ale nieco częściej w trymestrze II i III.

{$adcode4}

Objawy zmian skórnych z zespołem antyfosfolipidowym są różnorodne, z których najczęstszym jest livingo reticularis. Objawy tocznia rumieniowatego występują rzadziej: owrzodzenia skóry, zmiany rzekomego zapalenia naczyń (plamica, rumień dłoniowy i podeszwowy, krosty, zgorzel palców). Trombocytopenia jest typowym objawem hematologicznym zespołu antyfosfolipidowego. Rzadko obserwuje się rozwój powikłań krwotocznych i zwykle wiąże się to z jednoczesnym defektem określonych czynników krzepnięcia, patologią nerek lub przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych. Często obserwuje się niedokrwistość hemolityczną z pozytywną reakcją Coombsa, zespół Evansa (połączenie trombocytopenii i niedokrwistości hemolitycznej) występuje rzadziej.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

  • Kwas acetylosalicylowy w dawce 60-100 mg dziennie, który hamuje enzym cyklooksygenazy w kaskadowej syntezie prostaglandyn i zmienia stosunek prostacykliny / tromboksanu w kierunku występowania prostacykliny, co zwiększa właściwości przeciwpłytkowe ściany naczynia.
  • Heparyna 2500-5000 jednostek dziennie 4 razy podskórnie lub (najlepiej) fraxiparyna 0,3 ml 1 raz podskórnie przez 5-7 dni.
  • W przypadku leczenia w czasie ciąży zalecane są następujące kombinacje:

    • kwas acetylosalicylowy i heparyna,
    • heparyna i reopoliglyukina. Ten ostatni podaje się dożylnie w 400 ml 2-3 razy w tygodniu.

    Uwaga! Nie zaleca się łączenia heparyny z prednizonem (ryzyko osteoporozy).

    Leczenie zespołu antyfosfolipidowego rozpoczyna się w drugim trymestrze ciąży (14-16 tygodni) i trwa do porodu.

    {$adcode5}

    Istotą działania heparyny jest to, że wiąże się ona z ATS, zmienia jej konfigurację i zwiększa zdolność ATS do inaktywacji trombiny i czynnika Hagemana, które znajdują się we krwi krążącej. Ale jeśli trombina jest utrwalona na powierzchni komórek, kompleks heparyna-ATS przestaje działać. Z tym wiąże się ograniczenie aktywności przeciwzakrzepowej heparyny w ciężkich i zaawansowanych przypadkach patologii układu immunologicznego. Dzienna dawka heparyny nie powinna przekraczać 20 000 jednostek, duże dawki powodują komplikacje (krwawienie i małopłytkowość wywołana heparyną).

    Kontrola wystarczającej skuteczności leczenia heparyną polega na wydłużeniu czasu krzepnięcia krwi 1,5 razy dłuższego niż normalny, normalizacji APTT, protrombiny i zwiększeniu liczby płytek krwi.

    Zalety heparyn drobnocząsteczkowych:

    • mają wyraźniejszy efekt przeciwzakrzepowy,
    • mieć dłuższe działanie,
    • nie powodować małopłytkowości,
    • nie wiążą się z osteoblastami i nie powodują osteoporozy,
    • wygodny w użyciu (podawany podskórnie raz).

    Powikłania

    Następujące sytuacje są typowe dla kliniki i anamnezy zespołu antyfosfolipidowego:

    {$adcode6}
    • Poronienie (co najmniej 3 poronienia w pierwszym trymestrze ciąży lub co najmniej 1 poronienie o nieznanej etiologii w drugim trymestrze ciąży). Spontaniczne poronienia są powodowane przez zakrzepicę naczyń tkanek zwięzłych lub łożyskowych, odkładanie się IR na ścianach śródbłonka, rozwój DIC.
    • Zakrzepica o nieznanej etiologii (żylna, tętnicza, udar naczyniowy mózgu, zawał mięśnia sercowego). Obserwuje się go u 20–60% pacjentów z APS.
    • Autoimmunologiczna małopłytkowość (liczba płytek krwi 100,0 • 109 / L) lub mniejsza.
    • IUGR płodu, śmierć płodu w II trymestrze ciąży.
    • Rozwój ciężkiej gestozy (stan przedrzucawkowy i rzucawkowy, zespół HELLP). Charakterystycznymi objawami gestozy u kobiety w ciąży na tle zespołu antyfosfolipidowego są występowanie tego powikłania bardzo wcześnie, od 21 do 22 tygodnia ciąży, szybki postęp progresji i maksymalna nasilenie objawów klinicznych (obrzęk, nadciśnienie tętnicze, białkomocz).
    • Obecność niejasnego, czasem silnego bólu brzucha (zakrzepica naczyniowa wątroby lub krezka).
    • W badaniach moczu - znaczna białkomocz, cylindruria, we krwi - ciężka małopłytkowość.
    • Poród przedwczesny (25–40%). Przy zastosowaniu glikokortykosteroidów może wystąpić przedwczesne pęknięcie błon.
    • Ciąży przedrzucawkowej towarzyszy niewydolność wielonarządowa w wyniku DIC (wątroby, nerek, zakrzepicy naczyniowej średniego i małego kalibru).
    • Wykrywanie toczniowych przeciwciał przeciwkrzepliwych i / lub antyfosfolipidowych we krwi w średnich i wysokich mianach.

    Follow us

    Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.