Ostre objawy gorączki reumatycznej i diagnoza

Ostra gorączka reumatyczna jest ogólnoustrojową chorobą zapalną tkanki łącznej, zwykle rozwijającą się u osób predysponowanych genetycznie 2-4 tygodnie po przeniesieniu zakażenia paciorkowcami wywołanego przez paciorkowce grupy A hemolitycznej (zwykle dławica piersiowa). Powszechnie używany termin „reumatyzm” jest obecnie używany w odniesieniu do stanu patologicznego, który łączy ostrą gorączkę reumatyczną i przewlekłą reumatyczną chorobę serca. W tym artykule zbadamy diagnozę, oznaki i objawy ostrej gorączki reumatycznej u ludzi.

Patogeneza ostrej gorączki reumatycznej

Występowanie objawów gorączki

W Rosji częstotliwość ostrej gorączki reumatycznej wynosi 0,05%, a reumatyczna choroba serca 0,17%. W zdecydowanej większości przypadków choroba rozpoczyna się w dzieciństwie i wieku dojrzewania (6-15 lat).

Objawy paciorkowców hemolitycznych w ostrej gorączce reumatycznej

Ostra gorączka reumatyczna rozwija się po 2-4 tygodniach. po infekcji wywołanej przez paciorkowce beta-hemolityczne grupy A, tak zwane serotypy „reumatogenne” (MH, M5, Ml8, M24). Osobliwością tych serotypów jest wysoka zaraźliwość, szybkie przenoszenie się od chorego do zdrowego oraz obecność na powierzchni paciorkowców białka M zawierającego determinanty antygenowe (epitopy), które są podobne do składników mięśnia sercowego, mózgu i błon maziowych.

Genetyczne objawy ostrej gorączki reumatycznej

Rolę czynników genetycznych potwierdza większa częstość występowania tych chorób (w tym chorób reumatycznych serca) w poszczególnych rodzinach. U 75–100% pacjentów i tylko u 15% zdrowych osób na limfocytach B alloantygen D8 / 17 jest wykrywany przez monoklonalne AT.

Patogeneza i patomorfologia ostrej gorączki reumatycznej

Rozwój objawów gorączki reumatycznej zależy od kilku mechanizmów. Istotną rolę może odgrywać bezpośrednie uszkodzenie toksyczne składników mięśnia sercowego przez enzymy kardiotropowe beta-hemolitycznego paciorkowca grupy A. Przywiązują one jednak szczególną wagę do rozwoju komórkowej i humoralnej odpowiedzi immunologicznej na różne antygeny paciorkowcowe, prowadząc do syntezy anty-paciorkowcowych AT, które reagują krzyżowo z antygenami mięśnia sercowego (zjawisko) ”), a także z cytoplazmatycznymi antygenami tkanki nerwowej zlokalizowanymi w strefach podtalamicznych i ogonowych mózgu. Ponadto białko M ma właściwości „superantygenu”, tj. zdolny do powodowania silnej aktywacji limfocytów T i B bez uprzedniego przetwarzania przez komórki prezentujące Ar i interakcji z cząsteczkami klasy II głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC).

Etapy procesu patologicznego w ostrej gorączce reumatycznej

W przypadku reumatyzmu wyróżnia się cztery etapy procesu patologicznego w tkance łącznej: obrzęk śluzówki -> zmiany fibrynoidowe -> reakcje proliferacyjne -> stwardnienie.

{$adcode4}
  • Mukoidalny obrzęk tkanki łącznej.
  • Zmiany w fibrynoidach (reprezentują nieodwracalną fazę dezorganizacji tkanki łącznej).
  • Reakcjom proliferacyjnym towarzyszy tworzenie ziarniniaków Aschoffa-Talalayeva w wyniku martwicy tkanki serca i proliferacji komórek tkanki łącznej. Ziarniniak reumatyczny składa się z dużych, nieregularnie ukształtowanych komórek bazofilowych, gigantycznych komórek wielojądrzastych pochodzenia miocytarnego z cytoplazmatą eozynofilową, a także limfoidalnych komórek plazmatycznych. Ziarniniaki zwykle znajdują się w mięśniu sercowym, wsierdziu, okołonaczyniowej tkance łącznej serca. Obecnie ziarniniaki występują rzadziej.

Faza stwardnienia w ostrej gorączce reumatycznej

Sercem uszkodzenia układu nerwowego jest reumatyczne zapalenie naczyń. W przypadku pląsawicy zmieniają się komórki prążkowia. Objawy uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej są również spowodowane zapaleniem naczyń i ogniskowym naciekiem zapalnym.

Objawy ostrej gorączki reumatycznej

Nasilenie początku gorączki reumatycznej jest ściśle związane z wiekiem pacjentów. U ponad połowy dzieci, 2-3 tygodnie po bólu gardła, temperatura ciała nagle wzrasta, w dużych stawach (najczęściej stawach kolanowych) pojawiają się asymetryczne bóle migracyjne i objawy zapalenia serca (ból w klatce piersiowej osierdzia, duszność, kołatanie serca itp.). przebieg jednosymptomatyczny z przewagą objawów zapalenia stawów lub zapalenia serca. Równie ostra gorączka reumatyczna rozwija się u pacjentów z zapaleniem migdałków. Dla nastolatków i młodych ludzi, po ustąpieniu objawów klinicznych dławicy piersiowej, bardziej charakterystyczny jest stopniowy początek - z podgorączkową temperaturą ciała, bólem stawów w dużych stawach lub tylko umiarkowanymi objawami zapalenia serca. Powtarzający się atak (nawrót) gorączki reumatycznej jest również w większości przypadków związany z poprzednią infekcją paciorkowcami i objawia się głównie rozwojem zapalenia serca.

Objawy ostrej gorączki reumatycznej

Zapalenie stawów w ostrej gorączce reumatycznej

{$adcode5}

Objawy zapalenia stawów (lub bólu stawów) kilku dużych stawów są wiodącym objawem choroby u 2/3 pacjentów z pierwszym atakiem gorączki reumatycznej. Bóle stawów są często tak wyraźne, że prowadzą do znacznego ograniczenia ich ruchliwości. Wraz z bólem, obrzękiem stawów spowodowanym zapaleniem błony maziowej i uszkodzeniem tkanek okołostawowych, czasami zaczerwienieniem skóry nad stawami. Najczęstszą zmianą jest staw kolanowy, skokowy, nadgarstkowy i łokciowy. Charakterystyczną cechą reumatoidalnego zapalenia stawów jest jego migracyjny charakter, gdy oznaki uszkodzenia niektórych stawów prawie całkowicie znikają w ciągu 1-5 dni i są zastępowane przez równie wyraźne uszkodzenie innych stawów.

Oznaki reumatycznej choroby serca w ostrej gorączce reumatycznej

Objawy kliniczne zapalenia serca są określane przez dominujące uszkodzenie określonej struktury serca - mięśnia sercowego, wsierdzia lub osierdzia. Ze względu na trudności w rozróżnieniu między tymi stanami patologicznymi u konkretnego pacjenta w praktyce klinicznej często stosuje się uogólniony termin „reumatyczna choroba serca”.

Objawy zapalenia wsierdzia w ostrej gorączce reumatycznej

Oznaki reumatycznej choroby serca: rozszerzenie granic serca, pojawienie się lub zmiana charakteru szmerów serca, zaburzenia rytmu serca. W przypadku zastawki mitralnej hałas ma odcień „dmuchający”; jest dobrze słyszalny w strefie projekcji zastawki mitralnej. Rozkurczowe zapalenie zastawki aortalnej objawia się szeleszczącym protodiastolowym szmerem, najlepiej słyszalnym wzdłuż lewej krawędzi mostka.

{$adcode6}

Zapalenie osierdzia w ostrej gorączce reumatycznej

Objawy zapalenia osierdzia: rozszerzenie granic tępoty serca, stłumione dźwięki serca, hałas tarcia osierdziowego, najlepiej słyszalny nad mostkiem. Wraz z zapaleniem osierdzia gorączka reumatyczna występuje niezwykle rzadko z zapaleniem opłucnej oraz u dzieci z zespołem brzucha.

Zapalenie mięśnia sercowego w ostrej gorączce reumatycznej

Zapalenie mięśnia sercowego najczęściej objawia się objawami tachykardii (lub odwrotnie, bradykardii), a zgodnie z danymi EKG - naruszeniem przewodności, blokadą AV o różnym nasileniu.

Jednym z ważnych kryteriów reumatycznej choroby serca, zwłaszcza pierwszego wykrytego, jest dodatnia dynamika objawów klinicznych pod wpływem terapii przeciwreumatycznej. Rezultatem reumatycznej choroby serca jest powstawanie reumatycznych chorób serca. Ogólnie rzecz biorąc, przy pierwszym rozwoju gorączki reumatycznej częstotliwość powstawania wad serca nie przekracza 25%, ale przy ciężkiej reumatycznej chorobie serca może osiągnąć 65%. Niewydolność mitralna dominuje w strukturze reumatycznych chorób serca, rzadziej niewydolności zastawki aortalnej, zwężenia zastawki mitralnej i połączonych wad serca. Nawroty gorączki reumatycznej z reguły nasilają objawy chorób serca. Należy podkreślić, że nawracające reumatyczne zapalenie serca objawia się w większości przypadków dokładnie w taki sam sposób, jak się pojawiło, ale zwykle przebiega na tle już powstałej reumatycznej choroby serca.

{$adcode7}

Rumień w kształcie pierścienia w ostrej gorączce reumatycznej

Objawy rumienia pierścieniowego (pierścieniowego) są charakterystyczną, ale rzadką oznaką gorączki reumatycznej (obserwuje się to u około 10% pacjentów). Wysypki w kształcie pierścienia, nie swędzące, są zlokalizowane na wewnętrznej powierzchni kończyn, tułowia, szyi i zwykle są połączone z wędrownym zapaleniem stawów.

Podskórne guzki reumatyczne w ostrej gorączce reumatycznej

Objawami podskórnych guzków reumatycznych są małe (wielkości grochu) zmiany zlokalizowane w tkankach okołostawowych w miejscach przyczepu ścięgien, nad wypustkami kostnymi w okolicy kolana, stawami łokciowymi. Guzki reumatyczne występują tylko u dzieci, zwykle pojawiają się podczas pierwszego ataku gorączki reumatycznej i znikają bez śladu po 2-4 tygodniach od początku choroby.

Laboratoryjne i specjalne badania ostrej gorączki reumatycznej

{$adcode8}

Przy ostrym początku choroby rozwój neutrofilowej leukocytozy, wzrost ESR i stężenia CRP obserwuje się już we wczesnych dniach. Objawy wzrostu stężenia ESR i CRP często utrzymują się przez długi czas po ustąpieniu klinicznych objawów gorączki reumatycznej.

Analiza moczu zwykle nie ulega zmianie. Czasami występuje minimalna białkomocz lub mikrohematuria.

Wzrost miana antystreptokokowej AT, takiej jak antystreptolizyna O, AT do DNazy w mianie większym niż 1: 250, obserwuje się u 2/3 pacjentów.

Podczas badania bakteriologicznego rozmazu z gardła wykrywane są paciorkowce beta-hemolityczne z grupy A. Przy pojedynczym szczepieniu paciorkowce wykrywane są w 20–45% przypadków, wykrycie paciorkowców w uprawach seryjnych jest bardziej pouczające.

Echokardiografia jest wskazana w celu wykrycia wad serca i zapalenia osierdzia.

EKG jest ważne, aby wyjaśnić naturę zaburzeń rytmu serca.

Rozpoznanie ostrej gorączki reumatycznej

Rozpoznanie objawów gorączki reumatycznej jest często dużym problemem, ponieważ główne objawy kliniczne choroby (z wyjątkiem pierścieniowego rumienia i guzków reumatycznych, które są niezwykle rzadkie) są niespecyficzne.

Kryteria diagnostyczne ostrej gorączki reumatycznej

Najczęściej stosowane kryteria diagnostyczne zostały opracowane niemal jednocześnie przez krajowego naukowca A. A. Kisely'ego (1940) i amerykańskiego T.D. Jones w 1944 r. Obecnie do diagnozy gorączki reumatycznej należy stosować zmodyfikowane zalecenia przyjęte przez WHO w 1992 r.

Aktywność ostrej gorączki reumatycznej

Przy określaniu aktywności choroby stosuje się kombinację parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

III stopień

III stopień aktywności charakteryzuje się objawami gorączki, ostrym zapaleniem wielostawowym, zapaleniem mięśnia sercowego, wysokimi mianami anty-paciorkowcowego AT, zapaleniem trzustki, zapaleniem surowicy, leukocytozą neutrofilową i wzrostem ESR (powyżej 40 mm / h).

II stopień

Przy II stopniu aktywności przeważają umiarkowane objawy uszkodzenia serca w połączeniu z podgorączkową temperaturą ciała, wielostawową bolesnością stawów lub zapaleniem stawów biodrowych, pląsawica jest możliwa. ESR w zakresie 20-40 mm / h. Zauważono umiarkowaną leukocytozę i wzrost miana AT przeciwko paciorkowcom.

I stopnia

I stopień aktywności charakteryzuje się monosyndromizmem (niewyrażone zapalenie serca lub mała pląsawica). Wskaźniki laboratoryjne są normalne lub nieznacznie zmienione.

Diagnostyka różnicowa ostrej gorączki reumatycznej

Chociaż w klasycznych przypadkach diagnoza gorączki reumatycznej nie jest trudna, obecność tylko jednego z głównych objawów (zapalenie serca, zapalenie wielostawowe lub pląsawica) często prowadzi do nadmiernej diagnozy tej choroby i dyktuje potrzebę diagnozy różnicowej w przypadku wielu innych chorób.

Przy niejasnym związku infekcji paciorkowcami z rozwojem zapalenia serca konieczne jest wykluczenie innych chorób serca, takich jak objawy wirusowego zapalenia mięśnia sercowego (na przykład spowodowane przez wirusa Coxsackie B), wypadanie zastawki mitralnej (szczególnie w obecności zespołu hipermobilności, charakteryzującego się nadmierną ruchomością stawów i innych pochodnych tkanki łącznej, w w tym akord aparatu zastawkowego), zakaźne zapalenie wsierdzia i śluzak serca.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest klasycznym przykładem reaktywnego zapalenia stawów, dlatego należy wykluczyć inne formy reaktywnego zapalenia stawów. Pomocna może być definicja HLA-B27, której nosiciel nie jest typowy dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, w przeciwieństwie do reaktywnego zapalenia stawów związanego z infekcją jelitową i moczowo-płciową.

Bardzo trudno jest odróżnić gorączkę reumatyczną od reaktywnego zapalenia stawów po paciorkowcach, które może rozwinąć się u nastolatków i młodych ludzi po zakażeniu paciorkowcami. W takim przypadku konieczne jest dokładne badanie kardiologiczne i obserwacja pacjentów przez co najmniej dwa lata.

Rozwój objawów zapalenia stawów, zapalenia serca, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu) i skóry (przewlekły rumień migracyjny) jest charakterystyczny dla boreliozy przenoszonej przez kleszcze (choroba z Lyme), której czynnikiem sprawczym jest krętek Borrelia burgdorferi, przenoszony przez ukąszenie kleszcza. Do diagnostyki różnicowej tych chorób konieczna jest dokładna analiza danych z wywiadu i badanie serologiczne pacjentów w odniesieniu do wykrycia AT do B. burgdorferi.

Czasami objawy ostrej gorączki reumatycznej należy odróżnić od zespołu antyfosfolipidowego, który może objawiać się uszkodzeniem zastawek serca i rozwojem pląsawicy. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę dane z wywiadu i wyniki oznaczania AT antyfosfolipidu.

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.