Leczenie adenomiozy macicy

Adenomioza macicy jest częstą chorobą występującą u kobiet w różnym wieku. Leczenie adenomiozy macicy jest inne i jest wybierane przy udziale lekarza.

Leczenie adenomiozy macicy

Wskazania do leczenia adenomiozy macicy

  • guzkowa lub rozproszona postać adenomiozy,
  • brak pozytywnego efektu klinicznego leczenia zachowawczego przez 3 miesiące,
  • adenomioza macicy stopnia rozprzestrzeniania II-III, któremu towarzyszy rozrost mięśniówki macicy,
  • połączenie objawów adenomiozy z innymi chorobami wewnętrznych narządów płciowych wymagających interwencji chirurgicznej (procesy przerostowe endometrium, mięśniaki macicy, guzy jajnika).

Dlatego objętość interwencji chirurgicznej zależy od takich objawów, jak: wiek pacjenta, stan układu rozrodczego (szyjki macicy, jajników), a także sąsiednie narządy. W przypadku braku zainteresowania zachowaniem funkcji rozrodczych i menstruacyjnych w wieku rozrodczym oraz u kobiet przed menopauzą przeprowadzają one dopochwową amputację macicy (histerektomia nadszyjkowa) lub wycięcie macicy (całkowita histerektomia). Chirurgiczne usunięcie macicy można wykonać tradycyjnie przez laparotomię, laparoskopię, dostęp dopochwowy lub połączenie tego ostatniego z laparoskopią.

Oczywiście, każde z tych głównych podejść operacyjnych do histerektomii ma swoje własne wskazania i zalety w konkretnej sytuacji. Laparotomia w przypadku adenomiozy macicy jest dostępem z wyboru w przypadku typowych objawów endometriozy o długim utrzymującym się przebiegu, upośledzonej funkcji lub endometriozy sąsiednich narządów (pęcherza moczowego, moczowodu, przestrzeni miednicy, jelit), o znacznej wielkości macicy, a także w połączeniu z innymi chorobami ginekologicznymi , podejrzewa się złośliwą transformację i brak warunków dla odpowiedniej endochirurgii.

W ostatnich latach laparoskopia zajęła silne i wiodące miejsce w ginekologii operacyjnej jako metoda diagnostyczna, terapeutyczna i monitorująca endometriozę.

Niewątpliwymi zaletami chirurgii endoskopowej są niska zachorowalność i skrócenie czasu rehabilitacji pacjenta. W latach 90. występowała tendencja do rozszerzania radykalnych chirurgicznych interwencji laparoskopowych w ginekologii. Minęło ponad 10 lat od pierwszego raportu na temat usunięcia macicy metodą endoskopową (Rich X., 1989). Przez lata zaawansowane operacje laparoskopowe cieszyły się dużym zainteresowaniem specjalistów na całym świecie. Wraz z nagromadzeniem doświadczenia klinicznego w radykalnej chirurgii laparoskopowej w ginekologii pojawiło się wielu zwolenników i przeciwników dostępu endoskopowego. W literaturze omawiane są pytania dotyczące wskazań i przeciwwskazań do histerektomii laparoskopowej, korekty niewypłacalności przepony miednicy oraz roli endoskopii w leczeniu raka narządów płciowych.

Nasze stanowiska pokrywają się z opinią wielu klinicystów, że objawy ciężkiej patologii pozagenitalnej, złośliwy proces późnych stadiów, szerokie rozprzestrzenianie się endometriozy z całkowitym zatarciem jamy macicy i odbytnicy z uszkodzeniem sąsiednich narządów i wyraźnym zrostem po przeniesieniu operacje. Rozmiar macicy z adenomiozą macicy ma również pewne znaczenie w przypadku interwencji chirurgicznej. Większość chirurgów zgadza się, że laparoskopowa histerektomia powinna być wykonywana z macicą, która nie przekracza 12 tygodni ciąży.

Jak leczyć adenomiozę macicy?

Chirurgiczne leczenie adenomiozy macicy

Pacjenci z wewnętrzną endometriozą stopnia dystrybucji I-II w połączeniu z patologią przydatków macicy lub bez niej oraz z nienaruszoną częścią pochwy szyjki macicy powinni przejść laparoskopową amputację dopochwową macicy (laparoskopowa histerektomia nadszyjkowa - LSH).

Wszyscy chirurdzy są zgodni co do tego, że podczas leczenia adenomiozy macicy LSH jest mniej niebezpieczny w porównaniu z całkowitą histerektomią laparoskopową (TLH). Zachowanie kikuta szyjki macicy za pomocą LSH zmniejsza ryzyko związane z wydalaniem moczowodów i przecinaniem głównego pnia tętnicy macicy, a ponadto nienaruszone więzadła kardynalne i krzyżowo-maciczne w przyszłości zapobiegają wypadaniu kikuta szyjki macicy i uszkodzeniu dna miednicy.

Techniką leczenia adenomiozy jest tradycyjna laparoskopowa amputacja dopochwowa macicy (laparoskopowa histerektomia nadszyjkowa - LSH). Do tej operacji wymagane są 3 nakłucia laparoskopowe (10 mm w pępku i 2 5 mm w lewej i prawej dolnej ćwiartce brzucha). Obowiązkowym momentem w leczeniu adenomiozy - operacja jest utrwalenie szyjki macicy i wprowadzenie przezcewkowej kaniuli macicy, która pozwala zmienić pozycję macicy podczas operacji.

{$adcode4}

Etapy laparoskopowej histerektomii nadszyjkowej (LSH):

  • Identyfikacja moczowodów.
  • Przecięcie okrągłych więzadeł macicy, więzadeł jajników, proksymalnych rurek macicy (więzadła lejkowo-miedniczne z przydatkiem) z zastosowaniem koagulacji bipolarnej. Utrzymujące się krwawienie jest zatrzymywane przez koagulację lub podwiązanie
  • Autopsja fałdów pęcherzykowo-macicznych otrzewnej za pomocą nożyczek lub lasera Nd-YAG, a następnie formowanie płata pęcherza w tępy i ostry sposób. Większość chirurgów endoskopowych w leczeniu adenomiozy macicy uważa ten najważniejszy etap operacji, ponieważ przy prawidłowym przeprowadzeniu zachodzi dobra ekspozycja wiązek naczyniowych macicy.
  • Wycięcie tylnego liścia szerokiego więzadła macicy za pomocą nożyczek (moczowód jest przesunięty bocznie).
  • Koagulacja bipolarna lub podwiązanie i przecięcie tętnicy macicy nożyczkami. Po prawidłowym przecięciu wiązek naczyniowych macicy po obu stronach macica staje się cyjanotyczna i można przejść do następnego etapu operacji.
  • Odcięcie macicy od szyjki macicy w obszarze gardła wewnętrznego za pomocą skalpela laserowego Nd-YAG, nożyczek lub skalpela harmonicznego.
  • Wycięcie szyjki macicy za pomocą lasera Nd-YAG lub koagulacji monopolarnej. Dodatkowa hemostaza kikuta szyjki macicy za pomocą koagulacji lub lasera Nd-YAG.
  • Peritonizacja z powodu przednich i tylnych liści otrzewnej nad kikutem szyjki macicy za pomocą ściegu endoskopowego lub serii wsporników.
  • Usunięcie macicy z jamy brzusznej za pomocą morcellation lub przez otwór tylnego kolotomii, a następnie kolporafię.
  • Sanitacja jamy brzusznej.
  • Amputacja macicy pochwowej

    Technika laparoskopowej amputacji dopochwowej macicy za pomocą podwiązki pętlowej (Ischenko A.I. i in., 1997)

    W naszej metodologii leczenia adenomiozy macicy stosuje się 3 punkcje laparoskopowe (10 mm pępek i dwie 5 mm w lewej i prawej dolnej ćwiartce brzucha).

    Po leczeniu szyjkę macicy chwyta się kleszczami kulowymi przez 3 i 9 godzin tarczy warunkowej, kaniulę macicy wprowadza się przezcewkowo, co pozwala zmienić pozycję macicy podczas operacji.

    {$adcode5}

    Okrągły więzadło macicy krzyżuje się po obu stronach w środkowej części po bipolarnej koagulacji prądem o mocy 30 watów. Otwórz przedni płat szerokiego więzadła macicy za pomocą nożyczek. Następnie, za pomocą nożyczek i separatora, fałd pęcherzykowo-maciczny otrzewnej jest wycinany na przemian po prawej i lewej stronie. Utrzymujące się krwawienie zatrzymuje się za pomocą koagulacji bipolarnej. Więzadło torbielowate macicy krzyżuje się nożyczkami, w razie potrzeby stosuje się hemostazę koagulacji bipolarnej. Pęcherz jest oddzielany od macicy tępo za pomocą tupfera do poziomu górnej jednej trzeciej pochwy.

    Koagulator bipolarny w obszarze kąta rurowego powoduje koagulację, a następnie przecięcie zarówno jajowodów, jak i więzadeł własnych jajników. Otwórz tylny arkusz szerokiego więzadła macicy. Jeśli zdecyduje się usunąć przydatki lub jajnik, przednie i tylne liście szerokiego więzadła macicy są otwierane bocznie od dołu w kierunku więzadła lejkowo-więzadłowego. Pętla endodontyczna jest rzucana na tę ostatnią, która jest następnie zaciskana, po czym krzyżuje się wiązadło. Powyższe manipulacje można wykonywać za pomocą zszywaczy ENDO GIA, które rozcinają i łączą formacje w jednym urządzeniu, co skraca czas operacji, ale zwiększa jej koszt.

    Po izolacji wiązki naczyniowe po obu stronach podwiązuje się na poziomie gardła wewnętrznego. Ten etap wykonujemy za pomocą ligatury pętlowej. Nałożona podwiązka jest zaciśnięta na szyjce macicy po usunięciu kaniuli macicy. Profilaktyczna koagulacja naczyń macicy odbywa się nad podwiązką. Następnie ciało macicy jest odcinane od szyjki macicy, odchodząc 0,5 cm od podwiązania pętli.

    Peritonizacja kikuta szyjki macicy w leczeniu adenomiozy macicy odbywa się poprzez utrwalanie fałdów pęcherzowo-moczowodowych otrzewnej za pomocą zszywacza z tylnym liściem szerokiego więzadła macicy.

    Lek jest usuwany z jamy brzusznej przez otwór kolpotomii tylnego pochwy lub za pomocą morcellatora.

    {$adcode6}

    Kolpotomię przeprowadza się za pomocą ekstraktora dopochwowego - 10-milimetrowego trokaru z kulką dielektryczną na końcu. Piłka jest wkładana z zewnątrz do tylnego pochwy, a nad nią wykonywana jest kolpotomia od strony jamy brzusznej. Nacięcie wykonuje się za pomocą elektrody monopolarnej między więzadłami krzyżowo-macicznymi, nie wykraczając poza nie. Przez trokar włożony do otworu kolpotomii kleszcze są wkładane do jamy brzusznej, za pomocą której macica jest mocowana i usuwana. Otwór kolpotomny jest zszyty z pochwy.

    Pod koniec operacji wykonywana jest podwodna kontrola hemostazy. Jama brzuszna jest myta za pomocą aquapuratora.

    Ta metoda leczenia adenomiozy macicy - laparoskopowa amputacja pochwy macicy różni się od metod takiej operacji opisanych w literaturze. Używając podwiązki pętlowej, unikamy konieczności zszywania wiązek naczyniowych, co skraca czas operacji, zmniejsza krwawienie z kikuta szyjki macicy. Zapobiegawczą dwubiegunową koagulację naczyń macicy wykonuje się powyżej poziomu zastosowanej ligatury, więc strefa martwicy krzepnięcia jest usuwana z jamy brzusznej wraz z lekiem.

    Wskazane jest wykonanie laparoskopowej amputacji dopochwowej macicy z przezpochwowym wycięciem warstwy śluzowej i mięśniowej kanału szyjki macicy w przypadku rozległej adenomiozy, a także w połączeniu z przerostem endometrium i mięśniakiem macicy.

    Technika laparoskopowej amputacji dopochwowej macicy z przezpochwowym wycięciem warstwy śluzowo-mięśniowej kanału szyjki macicy (A.I. Ishchenko i in., 1998)

    {$adcode7}

    Technologia leczenia adenomiozy macicy - laparoskopowa amputacja dopochwowa macicy z wycięciem warstwy śluzowo-mięśniowej kanału szyjki macicy została opracowana przez nas na podstawie dobrze znanej operacji K. Zemmy - klasycznej histerektomii wewnątrznaczyniowej (CISH).

    Etapy wejścia do jamy brzusznej, mobilizacji pęcherza i ciała macicy, a także podwiązania naczyń macicy nie różnią się od etapów podczas wykonywania laparoskopowej amputacji dopochwowej macicy za pomocą podwiązania pętlowego. Po odcięciu ciała macicy od szyjki macicy powyżej nałożonej pętli wykonuje się drugi etap dopochwowy operacji. To zasadniczo odróżnia naszą modyfikację od operacji Zemma.

    Od strony pochwy przewód wprowadza się do kanału szyjnego kikuta szyjki macicy, który ma gwintowany gwint na dystalnej części, który ma być zamocowany wewnątrz kanału. Pod kontrolą laparoskopową od strony jamy brzusznej przewodnik jest ciągnięty wzdłuż całej długości kanału szyjki macicy i jest w nim mocno zamocowany. Następnie wydrążony cylinder odpowiadający średnicy szyjki macicy i mający wewnętrzny ogranicznik, ostrą, postrzępioną dalszą krawędź, za pomocą której wycina się szyjkę macicy z leżącą poniżej warstwą mięśniową, wprowadza się do kikuta szyjki macicy przez przewodnik. Rozmiar szyjki macicy jest wstępnie określany za pomocą ultradźwięków. Średnica cylindra tnącego może wynosić 12, 15, 18 mm. W momencie wprowadzenia narzędzia tnącego konieczne jest usunięcie ligatury pętli z pnia szyjki macicy. Nie ma jednocześnie wyraźnego krwawienia, co jest związane z zapobiegawczą koagulacją wiązek naczyniowych w podwiązaniu pętli. Kontrola całkowitego usunięcia błony śluzowej kanału szyjki macicy odbywa się wizualnie poprzez wprowadzenie laparoskopu o średnicy 7 mm po usuniętym nożu do uformowanego tunelu szyjki macicy. Dwie ligatury pętlowe są nakładane na kikut szyjki macicy z jamy brzusznej, a szew w kształcie litery U od strony pochwy.

    Peritonizacja, usunięcie leku odbywa się w taki sam sposób, jak w przypadku dopochwowej amputacji macicy. Dzięki takiemu podejściu jesteśmy w stanie kontrolować wprowadzanie narzędzia tnącego zarówno z pochwy, jak i jamy brzusznej, tym samym całkowicie wycinając błonę śluzową kanału szyjki macicy. Ta operacja jest wykonywana w radykalnej objętości i zachowuje „szkielet mięśniowy” kikuta szyjki macicy, nie naruszając anatomii dna miednicy.

    Klasyczna histerektomia wewnątrznaczyniowa

    Modyfikacja histerektomii nadszyjkowej (LSH), opracowana przez K. Zemm, nazywany był klasyczną histerektomią śródnaczyniową (CISH).

    {$adcode8}

    CISH jest akceptowalnym zamiennikiem laparoskopowej histerektomii. Jego niewątpliwymi zaletami są zmniejszenie bólu pooperacyjnego, najlepszy efekt kosmetyczny, zapobieganie wypadaniu kikuta szyjki macicy. W wielu krajach (USA, Niemcy, Belgia) ta operacja stała się interwencją wybraną przez pacjenta.

    Wskazaniami do CISH są objawy łagodnej patologii (endometrioza, mięśniaki macicy, nawracający przerost endometrium, guzy jajnika, zmiany szyjki macicy), zwykle wymagające dostępu laparoskopowego do histerektomii.

    Technika klasycznej histerektomii laparoskopowej (CISH) według K. Zemma z adenomiozą macicy

  • Operacja rozpoczyna się od stworzenia odmy otrzewnej i wprowadzenia 3 trokarów (jeden o średnicy 10 mm, po dwa 5 mm każdy) do laparoskopu i instrumentów. Przeprowadzane jest dokładne badanie jamy brzusznej i potwierdzona możliwość dostępu laparoskopowego.
  • Perforacja dna macicy za pomocą instrumentu CURT. Narzędzie CURT (narzędzie do kalibracji macicy) składa się z 3 części:
    • sonda perforacyjna o średnicy 5 mm i długości 50 cm,
    • cylinder centrujący
    • postrzępiony makromorcelator (średnica 10, 15 i 22 mm).

    W leczeniu adenomiozy szyjkę macicy eksponuje się za pomocą luster w kształcie łyżki i mocuje na 9 i 13 godzin tarczy warunkowej. Kanał szyjny jest rozszerzany za pomocą rozszerzaczy Geghar do nr 5-6, a następnie sonda perforacyjna jest wkładana do jamy macicy. Sondę do perforacji należy przenieść centralnie na dno macicy, a następnie wykonać perforację i obowiązkową kontrolę laparoskopową. Macica jest „sadzona” na sondzie. Sonda perforacyjna jest wprowadzana do jamy brzusznej na kolejne 2-3 cm i mocowana za pomocą zacisku. Dalsze etapy operacji są wykonywane laparoskopowo.

  • Przecięcie okrągłych więzadeł macicy, proksymalnych jajowodów, własnych więzadeł jajnika (więzadła lejkowo-miedniczne z przydatkiem) za pomocą zszywaczy. Podwiązanie jest możliwe. Dodatkową hemostazę uzyskuje się poprzez zastosowanie pętli Rodera.
  • Przecięcie fałdów pęcherzowo-macicznych otrzewnej za pomocą nożyczek za pomocą tupfera na specjalnym uchwycie, jego zmniejszenie wraz z pęcherzem do fałdu.
  • W macicy w obszarze wewnętrznej części gardła występuje niewielkie zachodzenie na endopetię.
  • Wycięcie warstwy śluzowo-mięśniowej („rdzenia”) szyjki macicy i ciała macicy za pomocą przyrządu CURT. Asystent powoli, bez nacisku, przesuwa makromotor od strony pochwy wzdłuż sondy perforacyjnej, której ostrze wycina „rdzeń” szyjki macicy i dna oka. Następnie narzędzie CURT jest usuwane. Zaostrzono pierwszą ligaturę pętli Rodera.
  • Dodatkowa nakładka 2-3 endopoezów w obszarze gardła wewnętrznego. Potrójna endoligatura szyjki macicy zapewnia niezawodną hemostazę.
  • Odcięcie ciała macicy od szyjki macicy w okolicy gardła wewnętrznego powyżej potrójnej podwiązki szyjnej za pomocą noża lub nożyczek.
  • Zwijając okrągłe więzadła macicy do kikuta szyjki macicy.
  • Peritonizacja z powodu przednich i tylnych arkuszy otrzewnej za pomocą szwów lub zamków endo.
  • Usuwanie leku z jamy brzusznej za pomocą morcellatora.
  • Sanitacja jamy brzusznej.
  • Przezszyjkowe nałożenie szwów hemostatycznych na pień szyjki macicy.
  • Korzyści z technologii klasycznej wewnątrzczaszkowej histerektomii (CISH)

  • Bezpieczne i całkowite przezpochwowe obcięcie warstwy śluzowo-mięśniowej szyjki macicy.
  • Zachowanie więzadeł kardynalnych i krzyżowo-macicznych, unerwienie okołowietrzne.
  • Zmniejszając ryzyko przekroczenia moczowodów, urazu pęcherza, niezawodnej hemostazy.
  • Usunięcie macicy za pomocą morcellatora bez kolpotomii.
  • Zachowanie poprzedniego stanu pochwy, w związku z tym jej skrócenie nie występuje.
  • Oczywiście CISH według K. Zemma należy przypisać „złotemu standardowi” laparoskopii ginekologicznej. Jego klasyczna implementacja wymaga znacznych kosztów ekonomicznych (zakup systemu CURT, morcellatora, zszywaczy).

    Całkowita laparoskopowa histerektomia

    Laparoskopowa histerektomia (całkowita laparoskopowa histerektomia - TLH)

    TLH jest pełnoprawną alternatywą dla macicy pochwy i brzucha, ale operacji nie należy wykonywać z wyraźnym procesem adhezyjnym, znacznym rozmiarem macicy, endometriozą w stadium IV z dużym zaangażowaniem w proces pogłębiania macicy i odbytnicy. Rak jajnika w stadium III jest przeciwwskazaniem do wykonania histerektomii laparoskopowej. Stan fizyczny pacjenta (cukrzyca, choroby serca, choroby płuc itp.) Może również stać się przeszkodą w leczeniu endochirurgicznym.

    TLH może być wykonywane tylko przez wysoko wykwalifikowanego chirurga, który posiada równie różne metody chirurgiczne (laparoskopowe, dopochwowe, brzuszne). Cechą TLH jest to, że wszystkie etapy operacji są wykonywane laparoskopowo. Macicę usuwa się przez pochwę, kikut pochwy zszywa się za pomocą szwu laparoskopowego, a dostępu pochwowego nie wykonuje się żadnych zabiegów chirurgicznych.

    Technika całkowitej laparoskopowej histerektomii (TLH) według G. Bogata w adenomiozę macicy

  • Pierwszym krokiem w leczeniu adenomiozy w dowolnej operacji laparoskopowej jest utworzenie odmy otrzewnej i wprowadzenie 3 trokarów (jeden o średnicy 10 mm i dwóch 5 mm każdy) do jamy brzusznej w celu wykonania laparoskopu i instrumentów.
  • Utrwalenie szyjki macicy i rozszerzenie kanału szyjki macicy. Wprowadzenie do kanału szyjnego manipulatora macicy Valtchev („Conkin Surgical Instruments”, Toronto, Kanada), który zapewnia pozycję macicy w odcinku przednim i pewną pozycję tylnego pochwy między więzadłami krzyżowo-macicznymi.
  • Przejrzysty podział po obu stronach moczowodów na środku tylnego liścia szerokiego więzadła macicy. Uretery są identyfikowane dla bezpiecznego przecięcia więzadeł lejkowo-miednicznych.
  • Przezroczysta izolacja tętnic macicy, podwiązanie przez zszycie zakrzywioną igłą STV-1 tępym końcem (Ethicon JB 260) nitką Vicryl-0 i przecięcie.
  • Przecięcie okrągłych więzadeł macicy, własnych więzadeł jajników, bliższych części jajowodów (więzadła lejkowo-miedniczne z przydatkami) za pomocą elektrody w kształcie łyżki (elektroskop) lub zszywaczy. Utrzymujące się krwawienie jest zatrzymywane przez dwubiegunową koagulację.
  • Mobilizacja pęcherza. Wycięcie fałdów pęcherzowo-macicznych otrzewnej za pomocą nożyczek od lewej do prawej. Zmniejszenie fałdów pęcherzowo-macicznych otrzewnej i pęcherza moczowego w celu identyfikacji pochwy za pomocą separatora i tupfera.
  • Odcięcie szyjki macicy od łuków pochwy (kolpotomia kolista). Przecięcie więzadeł kardynalnych za pomocą wiązki lasera CO2 dużej mocy (80 W) lub prądu cięcia 150 W. Przecięcie więzadeł krzyżowo-macicznych po koagulacji bipolarnej. Otwarcie pochwy w tylnym otworze przez manipulator Valtchev na granicy z szyjką macicy.
  • Wprowadzenie do pochwy determinanty pochwy (R. Wolf) o średnicy 4 cm w celu wskazania granic szyjki macicy i łuków pochwy, aby zapobiec utracie odmy otrzewnej. Następnie wykonaj okrągły wycinek tkanek za pomocą wiązki laserowej wzdłuż krawędzi wyznacznika pochwy.
  • Ekstrakcja macicy przez pochwę.
  • Nakładanie szwów endo na kikut pochwy i zawieszenie za pomocą culdoplastyki. Więzadła macicy i macicy identyfikuje się za pomocą śladów dwubiegunowego krzepnięcia za pomocą sondy doodbytniczej. Lewe więzadło krzyżowo-maciczne jest podnoszone i zszywane za pomocą zakrzywionej igły CT-1 za pomocą nici Vicryl-0 za pomocą ukośnego uchwytu igły Cook, a następnie lewe więzadło kardynalne z małą częścią tylno-bocznej części ściany pochwy pod kikutem naczyń macicy i wzdłuż błony śluzowej tylnej ściany pochwy z boku. Następnie nakłada się podobny szew łączący tylną część ściany pochwy, prawe więzadła kardynalne i krzyżowo-maciczne (pół-zestaw). Te szwy zaciskają się pozaustrojowo i zapewniają podparcie dla kopuły pochwy, podnosząc ją do góry i do tyłu. Pozostałą część ściany pochwy i pokrywającą ją powięź łonowo-szyjno-pęcherzykową zszywa się w kierunku pionowym za pomocą 1-2 szwów nicią Vicryl-0. Peritonizacja w większości przypadków nie jest przeprowadzana.
  • Pod koniec operacji sanacja jamy brzusznej, dokładne badanie pola operacyjnego. Ekskrustacja macicy zgodnie z klasyczną metodą wymaga przecięcia wszystkich więzadeł macicy (kardynał, krzyżowo-maciczny, pęcherzowo-moczowodowy), co prowadzi do gwałtownego osłabienia dna miednicy. Na etapach oddzielania i zmniejszania pęcherza można go rozcinać, podczas mobilizacji i przecinania naczyń macicy na poziomie gardła wewnętrznego możliwe jest uszkodzenie moczowodów.
  • Wszystko to sprawia, że ​​istotne jest poszukiwanie nowych, mniej traumatycznych metod usuwania macicy z objawami adenomiozy, w tym laparoskopowych.

    Macicę otacza trzewny liść powięzi miednicy, który jest oddzielony od narządu luźnym włóknem. Jednak fakt ten jak dotąd był w niewielkim stopniu brany pod uwagę w ginekologii operacyjnej, chociaż zachowanie aparatu powięziowo-więzadłowego miednicy jest warunkiem koniecznym do zmniejszenia agresywności operacji i osiągnięcia dobrych wyników długoterminowych.

    W oparciu o te dane opracowaliśmy technikę całkowitego śródnaczyniowego wycięcia macicy, w której wiązki naczyń macicy przecinają się na poziomie wewnętrznej części gardła, po czym powięzi trzewne są wycinane w kształcie koła, wnikają do wewnątrzkomórkowej przestrzeni komórkowej, szyjka macicy jest tępo odcinana i ostro odcinana do pochwy. z łuków i tworzą kopułę pochwy dzięki zszyciu więzadeł krzyżowo-macicznych, płatów powięzi, ścian pochwy i pęcherzykowo-moczowodowych fałdów otrzewnej. W celu wysokiego unieruchomienia kikuta pochwy okrągłe więzadła macicy są zszywane do kości sromowo-macicznej. W przeciwieństwie do ekstrafpacji pozaz powięziowej proponowana przez nas metoda nie obejmuje etapów przecięcia włókna parametrycznego i niskiego oddzielenia pęcherza od szyjki macicy, krzyżowo-macicy, więzadeł pęcherzowo-moczowodowych, ponieważ zbliżają się do zewnątrznaczyniowego macicy, bez penetracji warstwy mięśniowej szyjki macicy. Dlatego struktura i angio-neuroarchitektonika dna miednicy nie są naruszane.

    Technika laparoskopowej wewnątrzczaszkowej histerektomii w przypadku adenomiozy macicy (metodologia A.I. Ishchenko, 2000)

  • Utworzenie odmy otrzewnej i wprowadzenie do jamy brzusznej 3 trokarów do laparoskopu (jeden o średnicy 10 mm i dwóch o 5 mm każdy) i instrumentów. Przeprowadzane jest dokładne badanie jamy brzusznej, a warunki operacji są oceniane na podstawie dostępu laparoskopowego.
  • Mocowanie szyjki macicy i rozszerzanie kanału szyjki macicy przez rozszerzacze Geghar do nr 12. Wprowadzenie do kanału szyjnego manipulatora Kekshtein ze światłowodem i jego późniejsze utrwalenie w jamie macicy. Manipulator Kekstein zapewnia obrót macicy, oznacza wyraźną granicę między szyjką macicy a sklepieniem pochwy, zapobiega utracie odmy otrzewnej
  • Koagulacja i przecięcie więzadeł okrągłych macicy, proksymalnych jajowodów, własnych więzadeł jajnika (więzadła lejkowo-miedniczne z przydatkiem). Dodatkowa hemostaza podczas adnexektomii jest możliwa poprzez zastosowanie podwiązania pętlowego do więzadła lejkowo-więzadłowego.
  • Przecięcie fałdów torbielowo-macicznych otrzewnej po prawej stronie po lewej stronie nożyczkami. Opuszczając go z pęcherzem do przedniego pochwy, fornix do świetlistej krawędzi manipulatora za pomocą separatora. Hemostazę osiąga się poprzez koagulację bipolarną.
  • Przecięcie tylnego płata otrzewnej po obu stronach, aby zmobilizować wiązki naczyniowe bez krzyżowania więzadeł krzyżowo-macicznych.
  • Koagulacja za pomocą elektrody bipolarnej i przecięcie wiązek naczyniowych po obu stronach znajduje się 0,5 cm powyżej wewnętrznej gardła. Utrzymujące się krwawienie jest zatrzymywane przez dwubiegunową koagulację.
  • Przecięcie górnej jednej trzeciej więzadeł kardynalnych po koagulacji bipolarnej. Identyfikacja bocznych łuków pochwy za pomocą separatora. Symbolem szyjki macicy i pochwy jest świecąca krawędź manipulatora Kekstein
  • Otwarcie przedniego pochwy i odcięcie szyjki macicy od przednich pochw (kolpotomia kolista). Kołowy rozbiór tkanek poprzez cięcie prądu wzdłuż świetlistej krawędzi pochwowego manipulatora Kekstein.
  • Usunięcie macicy z jamy brzusznej do pochwy (zachowując w ten sposób odmy otrzewnowe).
  • Powstawanie kikuta pochwy poprzez nałożenie szwów endo w połowie siatki. Prawe więzadło krzyżowo-maciczne, tylna, boczna ściana są zszywane z chwytaniem prawego więzadła głównego i przedniej ściany pochwy, przedniego płata otrzewnej. Następnie nakłada się podobny szew, łącząc lewe więzadło krzyżowo-maciczne, tylne i przednie ściany pochwy, z więzadłem kardynalnym po lewej i zszywanym pęcherzykowo-moczowodowym szwem otrzewnej. Szwy te zaciskają się, zapewniając wsparcie dla czaszy pochwy. Oddzielne szwy endodontyczne nakłada się na przednią i tylną warstwę otrzewnej.
  • Pod koniec operacji sanacja jamy brzusznej i staranne monitorowanie hemostazy.
  • Usuwanie usuniętego leku przez pochwę.
  • Technologia histerektomii wewnątrznaczyniowej za pomocą manipulatora Kekshtein eliminuje takie etapy operacji, jak parametry otwarcia, identyfikacja moczowodów, tętnic macicznych i ich podwiązanie. Ta operacja zapewnia niezawodną hemostazę, a także zachowanie więzadeł krzyżowo-macicznych, utrwalenie kopuły pochwy, bez powodowania jej skrócenia.

    Technika śródmiąższowej termoterapii indukowanej laserem (ILTT) w przypadku adenomiozy macicy

    Rozwój technologii laserowej i światłowodów zapewnił nowe postępy w chirurgii endoskopowej. Obecnie świat zaczyna wprowadzać w praktyce ginekologicznej metodę śródmiąższowej termoterapii laserowej stosowaną już w urologii, neurochirurgii i chirurgii ogólnej.

    Opracowaliśmy technikę leczenia adenomiozy macicy i technikę śródmiąższowej termoterapii indukowanej laserowo (ILTT) guzkowej postaci adenomiozy i mięśniaków macicy za pomocą systemu laserowego Nd-YAG z użyciem cewnika światłowodowego z cylindryczną końcówką rozpraszającą.

    ILTT jest wskazany w przypadku objawów łagodnej patologii macicy (guzkowa postać adenomiozy, mięśniaków macicy), których wielkość nie przekracza 8-10 tygodni ciąży u pacjentów, którzy chcą utrzymać funkcję menstruacyjną i generatywną, a także przeciwwskazań do radykalnego leczenia chirurgicznego i przedłużonej supresji hormonalnej.

    Istotą metody ILTT jest równomierny rozkład objętości patologicznego powstawania energii lasera, który zamienia się w ciepło z późniejszą aseptyczną martwicą, zwłóknieniem tkanki patologicznej, zakrzepicą, hialinozą naczyń odżywczych, zniszczeniem receptorów hormonalnych i receptorów czynników wzrostu.

    ILTT guzowatej postaci adenomiozy i mięśniaka macicy przeprowadzono na podstawie instalacji „Medilas 4060 Fibertoni” firmy „Dornier” (Francja), która składa się ze źródła promieniowania - lasera półprzewodnikowego YAG z neodymem. Energia lasera była dostarczana przez dwa rodzaje światłowodów.

    Leczenie techniką ILTT w przypadku gruczolakowatości gruczołowej i mięśniaka macicy

  • W pierwszym etapie ekspozycji kanał o określonej długości (moc promieniowania lasera 25 W) jest tworzony w węźle adenomiozy lub mięśniaka przy użyciu cewnika światłowodowego bez osłony z bezpośrednim wyjściem lasera (gołe włókno).
  • Na drugim etapie leczenia adenomiozy podczas operacji cewnik światłowodowy z cylindryczną końcówką rozpraszającą wprowadza się do uformowanego kanału do znaku na włóknie odpowiadającego długości uformowanego kanału. Czas ekspozycji 3-5 minut. Wraz ze spadkiem mocy z 10 do 5 W energia lasera rozkładana jest równomiernie we wszystkich kierunkach w ilości 200–400 J we wszystkich kierunkach objętości guza. Jeśli wielkość mięśniaka lub węzła adenomiozy przekroczyła 2 cm, efekt uzyskano z kilku punktów w odległości 2 cm od siebie.
  • Monitorowanie echograficzne po ILTT wykryło w guzowatych formacjach macicy w 3. miesiącu spadek wielkości węzłów adenomiozy średnio 2,5 razy. Dane ultrasonograficzne po 1, 2, 3 miesiącach. po ekspozycji laserowej odzwierciedlają one resorpcję enzymatyczną i komórkową, co prowadzi do częściowej lub całkowitej resorpcji ognisk martwicy z późniejszym zastąpieniem defektu nowoutworzoną tkanką, co prowadzi do zmniejszenia guzków macicy.

    Wyniki badania dopplerometrycznego w 30, 60, 90 dniu po ILTT świadczyły o postępie wyczerpania łożyska naczyniowego formacji nowotworowych. Po 9 miesiącach od ekspozycji na laser przepływ krwi w naczyniach śródnowotworowych był nieobecny u 55% pacjentów.

    ILTT u pacjentów z adenomiozą (postać guzkowa) i mięśniakiem macicy można wykonać bez wcześniejszego przygotowania hormonalnego. Ta interwencja jest możliwa przy histeroskopii i / lub laparoskopii, w zależności od lokalizacji węzłów, najlepiej w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego (5-7 dnia).

    Retro i prospektywna analiza skuteczności klinicznej ILTT u pacjentów z adenomiozą (postać guzkowa) i mięśniakami macicy umożliwiła sformułowanie następujących punktów:

    • wynikiem ILTT jest zmniejszenie wielkości węzłów adenomiozy i mięśniaków macicy,
    • opracowana metoda ILTT z dostępem endoskopowym oparta na systemie laserowym Nd-YAG jest skuteczna w leczeniu mięśniaków macicy i guzowatej postaci gruczolakowatości. ILTT prowadzi do trwałego powrotu do zdrowia u 86,4% pacjentów z adenomiozą guzkową i u 87,2% pacjentów z mięśniakiem macicy oraz stabilnym zmniejszeniem wielkości węzłów adenomiozy i mięśniaków macicy u 2,19 ± 2,02 i 2,18 ± 0. Odpowiednio 85 razy
    • ILTT charakteryzuje się dobrą tolerancją, szybkim powrotem do zdrowia, krótkim okresem pobytu w szpitalu.

    Laparoskopowa histerektomia i ILTT są bezpiecznymi metodami chirurgicznymi do leczenia pacjentów z różnymi patologiami macicy. Z czasem mogą być przyjmowane przez chirurgów posiadających niezbędne umiejętności i doświadczenie w laparoskopii, a zwłaszcza w technice histerektomii, w wielu klinikach.

    Nie ma nic złego w toczących się dyskusjach dotyczących wskazań do endoskopowego usunięcia macicy, wykonalności jej wdrożenia i wyboru metod interwencji. Standaryzacja wskazań do histerektomii laparoskopowej w nowoczesnych warunkach jest prawie niemożliwa. Wynika to z różnych kwalifikacji chirurga, wyposażenia technicznego sali operacyjnej i życzeń pacjenta. Ostatecznie chirurg musi zdecydować o wskazaniach dostępu laparoskopowego na podstawie procedury chirurgicznej.

    Follow us

    Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.