Leczenie i objawy endometriozy narządów płciowych Wewnętrzna endometrioza | Zewnętrzna endometrioza

Endometrioza odnosi się do łagodnych formacji, które zależą od stanu tła hormonalnego. Występuje na tle nierównowagi układu odpornościowego i hormonalnego, w zależności od predyspozycji genetycznych i ogólnego stanu pacjenta. Najczęstszym typem jest endometrioza narządów płciowych. W przypadku rozwoju choroby materiał budowlany macicy (endometrium) wchodzi do jamy brzusznej i może przyczepić się do dowolnych narządów. Pod wpływem tła hormonalnego ogniska endometrium wyhodowane w narządach zaczynają rosnąć z każdym miesiącem, a podczas menstruacji krwawią, powodując ból i ciężką utratę krwi z endometriozą narządów płciowych.

Leczenie endometriozy narządów płciowych

Po powszechnym wprowadzeniu endoskopii w praktyce ginekologicznej, jedną z głównych metod terapeutycznych endometriozy narządów płciowych stały się operacje oszczędzające narządy, polegające na usunięciu wszystkich implantów endometrioidalnych przy jednoczesnym utrzymaniu narządów miednicy i funkcji rozrodczych u młodych kobiet.

Wielu autorów uważa interwencje chirurgiczne zachowujące narządy za pierwszy krok w leczeniu endometriozy narządów płciowych, podczas gdy inni opowiadają się za wyjątkowością tej metody leczenia, wskazując, że późniejsza hormonalna terapia tłumiąca jest nieskuteczna i może mieć niepożądane skutki uboczne. Jednocześnie skuteczność kliniczna interwencji chirurgicznych w leczeniu endometriozy narządów płciowych pozostaje niewystarczająca, ponieważ ryzyko nawrotu endometriozy i jej objawów klinicznych (bólu) jest dość wysokie. Trwają dyskusje na temat wycięcia naciekania szyjki macicy za pomocą dostępu endoskopowego, radykalnych interwencji w przypadku torbieli endometrioidalnych zlokalizowanych w lewym jajniku (wycięcie jajników), w celu zapobiegania tworzeniu się zrostów między esicy i lewym wyrostkiem robaczkowym.

Chirurgiczne leczenie endometriozy narządów płciowych

Leczenie chirurgiczne endometriozy narządów płciowych jest złożone, traumatyczne, często długotrwałe i wymaga wysoko wykwalifikowanego chirurga. Pomyślny wynik chirurgicznego leczenia endometriozy narządów płciowych koreluje z jej radykalizmem. Nasze doświadczenie kliniczne pokazuje, że każda interwencja paliatywna prowadzi do szybkiego rozprzestrzeniania się procesu wraz z nasileniem zespołu bólowego i potrzeby drugiej, zawsze bardziej złożonej i traumatycznej operacji. W przypadku uszkodzenia sąsiednich narządów objętość interwencji musi zostać zwiększona, wykonując operację zarówno na narządach płciowych, jak i na innych narządach - okrężnicy i jelicie cienkim, moczowodów i pęcherza moczowego. Opracowana przez nas sekwencja interwencji chirurgicznej w zakresie endometriozy narządów płciowych pozwala radykalnie usunąć wszystkie ogniska endometriozy, aby uniknąć nadmiernego ryzyka i niepotrzebnych urazów chirurgicznych.

Etapy operacji z powszechną formą endometriozy narządów płciowych z uszkodzeniem sąsiednich narządów i przestrzeni komórkowych miednicy

Pierwszy etap operacji usunięcia endometriozy narządów płciowych: całkowite wydalenie moczowodów, ich oddzielenie od endometrioidu infiltruje aż do przepływu do pęcherza. Etap wykonuje się po szerokim ujawnieniu parametrów, gdy wykonuje się podwiązanie, przecięcie i zszycie więzadeł okrągłych i lejkowo-miednicznych jajników i jajowodów. Najpierw tępo oddziel tkankę parametryczną od tylnego płata otrzewnej, wzdłuż którego przebiega moczowód. Następnie, po wizualnym określeniu moczowodu w ostry sposób, jest on uwalniany z otaczającego włókna i naciekających endometrioidów lub naciekanych tkanek, a jego przebieg jest śledzony do pęcherza, jeśli moczowód jest nienaruszony. W przypadku ucisku moczowodu z naciekem endometrioidalnym jego postęp jest monitorowany, dopóki nie wejdzie on do nacieku.

Drugi etap operacji usunięcia endometriozy narządów płciowych: podwiązanie tętnicy biodrowej z jednej lub drugiej strony po całkowitym oddzieleniu moczowodów zgodnie z ogólnie przyjętą techniką za pomocą dwóch nylonowych ligatur za pomocą igły Detalep. Ta manipulacja jest konieczna w rozległych procesach z pokonaniem parametrów, moczowodów, tylnej ściany pęcherza, odbytnicy, tkanki pochwowej i okołozębowej, naczyń macicy.

Kiedy naczynia macicy biorą udział w naciekaniu endometrioidu, ich podwiązanie jest trudne z powodu naciekania ich ścian otaczających tkankę, które łatwo wybuchają. Podwiązanie naczyń macicy nie zmniejsza krwawienia z naciekanych przestrzeni komórkowych miednicy lub tylnej ściany pęcherza moczowego po usunięciu nacieków endometrioidalnych, dlatego podwiązanie tętnicy jelitowej zapewnia śródoperacyjną profilaktykę utraty krwi w przypadkach ciężkich zmian endometrioidalnych narządów i przestrzeni komórkowych małej miednicy.

Trzeci etap operacji usunięcia endometriozy narządów płciowych: mobilizacja macicy i odbytnicy. Połączenie macicy i odbytnicy (jej przedniej ściany) z uszkodzeniem endometrioidu jest zwykle intymne z powodu inwazji endometriozy i rozwoju przewodów tkanki łącznej. W takim przypadku fuzja obserwuje się w znacznym stopniu i zaczyna się od poziomu rozładowania więzadeł krzyżowo-macicznych, z macicy lub nieco wyżej, i może kończyć się na granicy dolnej i środkowej jednej trzeciej tylnej ściany pochwy. W związku z tym niemożliwe jest tępe oddzielenie macicy od odbytnicy. Przecięcie samego nacieku na dwie części między tylną ścianą macicy a przednią ścianą odbytnicy, a następnie tępe i ostre rozwarstwienie niezmienionej tkanki pochwowej i okołozębowej z mobilizacją bocznych ścian odbytnicy o 3-4 cm poniżej nacieku, umożliwia ruchliwość odbytnicy i macicy. Po mobilizacji macicy można w razie potrzeby wykonać histerektomię z jednoczesną resekcją tylnej ściany pochwy w zdrowych tkankach. W ten sposób usuwa się macicę, tylną ścianę pochwy i tę część nacieku więzadeł krzyżowo-macicznych i tylny przedni płat, który został wycięty i pozostał na macicy, tylnej ścianie pochwy i włóknie paragaginalnym.

Czwarty etap operacji usunięcia endometriozy narządów płciowych: operacja narządów układu moczowego, której objętość jest ustalana z góry w okresie przedoperacyjnym. Na tym etapie zwężający się odcinek moczowodu jest wycinany z utworzeniem moczowodu. Ilość interwencji na pęcherzu zależy od głębokości endometriozy jego ściany. W przypadku uszkodzenia surowiczej osłony lub surowiczej osłony i ściany mięśniowej pęcherza naciek jest wycinany w zdrowych tkankach przez zszycie rany za pomocą jednorzędowych szwów katgutowych. Jeśli wszystkie warstwy ściany pęcherza są zaangażowane w naciek endometrioidalny, resekcję dotkniętej ściany w zdrowych tkankach wykonuje się poprzez zszycie wady za pomocą oddzielnych szwów katgutowych na dwóch piętrach.

{$adcode4}

5 etap operacji usunięcia endometriozy narządów płciowych: usunięcie ogniska endometrioidalnego dystalnej części okrężnicy. W przypadku uszkodzenia powierzchniowych warstw ściany dystalnej części okrężnicy patologiczny naciek wycina się w zdrowych tkankach aż do błony śluzowej.

Wskazane jest wycięcie naciekania endometrioidu ze ściany jelita od górnego lub dolnego bieguna w kierunku środka nacieku. Gdy wszystkie warstwy ściany jelita są zaangażowane w endometriozę na małym obszarze i bez niedrożności światła, wykonuje się kliniczną resekcję dotkniętego obszaru. Rana ściany jelita jest zszyta dwupiętrowymi szwami w kierunku poprzecznym. W przypadku niedrożności światła dystalnego odcinka okrężnicy z naciekiem endometrioidalnym i jego lokalizacji w odcinkach odbytnicy i górnej części płata kończyny przedniego odcinka odbytnicy. Po odcięciu dotkniętego obszaru powstaje zespolenie.

Szósty etap operacji usunięcia endometriozy narządów płciowych: wzmocnienie zespolenia dystalnej części okrężnicy tylną ścianą pochwy. Zapewnia to najkorzystniejsze warunki gojenia się rany lub zespolenia jelit i odpływu rany przez otwarty kikut pochwy. Koncepcja leczenia chirurgicznego u pacjentów z powszechnymi postaciami endometriozy narządów płciowych z uszkodzeniem sąsiednich narządów i przestrzeni komórkowych miednicy opiera się na radykalnym usunięciu wszystkich ognisk endometrioidalnych i naciekanych tkanek, a także dokładnym śródoperacyjnym zapobieganiu powikłaniom. Jednym z warunków skutecznego leczenia chirurgicznego pacjentów z powszechnymi postaciami endometriozy narządów płciowych i przestrzeniami miednicznymi jest zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym.

Śródoperacyjne zapobieganie powikłaniom endometriozy narządów płciowych

{$adcode5}
  • Wydalanie moczowodów,
  • Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej z jednej lub dwóch stron (zgodnie ze wskazaniami),
  • Wzmocnienie linii szwu na dystalnej części jelita grubego tylną ścianą rurki pochwy, co stwarza dogodne warunki do gojenia się rany lub zespolenia i odpływu rany przez otwarty kikut pochwy, całkowicie ograniczając jamę brzuszną z obszaru operacji na okrężnicy i zapewniając niezawodne zapobieganie zapaleniu otrzewnej.

Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym po usunięciu endometriozy narządów płciowych

Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym obejmuje zapobieganie niepowodzeniu szwu podczas resekcji dystalnej części jelita grubego poprzez następujące kroki:

  • Dekompresyjna intubacja okrężnicy. Sondę intubacyjną umieszcza się powyżej linii zespolenia lub linii szwu na jelicie o 10-15 cm. 2. dnia wstrzykuje się sondę antyseptyczną lub sterylny olej parafinowy, sondę usuwa się w 5-6 dniu pooperacyjnym,
  • Zapewnienie stałego odpływu moczu (podczas interwencji na narządach układu moczowego) z wprowadzeniem stałego cewnika do pęcherza moczowego oraz z cewnikiem moczowodowym - stałym cewnikiem moczowodowym w 6-8 dniu pooperacyjnym,
  • Odpowiednie drenażowo-płukanie drenażu pola chirurgicznego poprzez silikonowe dreny o podwójnym świetle o średnicy 4-5 mm. Dreny są wprowadzane przez pochwę i ustawiane w parametrach oraz usuwane po 4-5 dniach po operacji,
  • Odpowiednia terapia wlewem i transfuzją krwi po leczeniu endometriozy narządów płciowych,
  • Odpowiednia ulga w bólu
  • Antybiotykoterapia w celu zapobiegania powikłaniom septycznym,
  • Powołanie antykoagulantów (heparyna, fraksiparyna, fenylina) pod kontrolą koagulogramu, aż jego parametry się znormalizują,
  • Terapia immunomodulująca.

Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym w leczeniu chirurgicznym pacjentów z powszechnymi postaciami endometriozy narządów płciowych i uszkodzeniem sąsiednich narządów, przestrzenie komórkowe miednicy powinny być kompleksowe i obejmować przygotowanie przedoperacyjne, samą interwencję chirurgiczną i postępowanie pooperacyjne u pacjentów.

Najrzadsze postacie endometriozy pozagenitalnej obejmują endometriozę pierścienia pępowinowego, bliznę pooperacyjną. Objawem klinicznym tego rodzaju endometriozy jest ból związany z miesiączką, często pojawienie się ciemnobrązowej wydzieliny, obecność gęstego, bolesnego naciekania bez wyraźnych granic. Leczenie endometriozy pierścienia pępowinowego i blizny pooperacyjnej wymaga chirurgicznego wycięcia dotkniętej tkanki.

Należy zauważyć, że nawet optymalne schematy leczenia pacjentów z endometriozą przy użyciu obecnie istniejących środków raczej nie zapewnią absolutnego efektu klinicznego. Konieczne wydaje się poszukiwanie nowych terapii tej choroby, biorąc pod uwagę mechanizmy jej patogenezy, które są odpowiedzialne za wszczepienie i rozwój ognisk endometriozy.

{$adcode6}

Przyczyny endometriozy narządów płciowych

Najczęściej endometrioza narządów płciowych rozwija się u kobiet z dziedziczną predyspozycją (endometrioza została zdiagnozowana u najbliższych krewnych), z późnym początkiem miesiączki, późnym początkiem aktywności seksualnej i pierwszego porodu, z zaburzeniami równowagi hormonalnej w różnym stopniu, po operacjach wewnątrzmacicznych (aborcja, poród z powikłaniami ), stosowanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych, otyłość, niekorzystna ekologia. W przeważającej mierze kobiety w wieku rozrodczym cierpią na endometriozę narządów płciowych, jednak zdarzają się przypadki choroby u nastolatków, kobiet po menopauzie, a nawet mężczyzn przyjmujących leki hormonalne.

Rodzaje endometriozy

Endometrioza pozagenitalna i narządów płciowych wyróżnia się w miejscu lokalizacji. Zgodnie z częstością diagnozy genitalia wynosi 95%, a pozagenitalna - około 5%. Endometrioza narządów płciowych może być wewnętrzna, wpływając na błonę mięśniową macicy i zewnętrzna - wpływając na szyjkę macicy, rurki i jajniki, pochwę i krocze. Czasami ogniska zewnętrzne z endometriozą narządów płciowych mogą znajdować się na przegrodzie odbytniczo-macicznej i więzadłach macicy, a także w tkance szyjki macicy. Endometriozę pozagenitalną, która atakuje narządy poza układem rozrodczym, można zaobserwować w pęcherzu, moczowodów, pępku, jelitach, płucach i innych narządach.

Objawy kliniczne endometriozy narządów płciowych mogą być całkowicie różne, w zależności od przebiegu choroby i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Niektórzy nie zauważają żadnych objawów, podczas gdy inni cierpią na ostry ból podczas menstruacji i poza nią. Rozwój endometriozy narządów płciowych prowadzi do stałego wzrostu nasilenia objawów (ból, utrata krwi, zatrucie, niedokrwistość, bezpłodność).

Endometrioza

Wewnętrzna endometrioza lub adenomioza to porażka tkanki endometrium macicy. Najczęściej występuje podczas cięcia cesarskiego lub innych operacji, gdy dotyczy to zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych warstw macicy. Endometrium, wnikając głęboko w tkankę, nie ustępuje tam, ale kontynuuje swoje normalne funkcjonowanie, powodując ból i miesięczne krwawienie u pacjenta z endometriozą.

Leczenie i diagnoza wewnętrznej endometriozy

{$adcode7}

Aby złagodzić ból podczas menstruacji, lekarze zalecają bez recepty środki przeciwbólowe. W takim przypadku dawka leku jest określana na podstawie ogólnego stanu pacjenta. Jeśli nawet maksymalna dawka leku nie przynosi ulgi, należy wybrać inny lek, aby wyeliminować objawy.

Również hormonalna terapia zastępcza ma pozytywny wpływ na stan pacjentów z endometriozą wewnętrzną. Leki hormonalne do kontrolowania poziomu hormonów, a tym samym wzrostu endometrium. Długotrwałe leczenie pomaga zmniejszyć wzrost endometrium w ciele, zmniejsza ból podczas menstruacji, czas jej trwania i obfitość.

Uwalnianie hormonalnych leków agonistycznych blokuje hormony, które stymulują jajniki. Kiedy są pobierane do organizmu, poziom estrogenu zmniejsza się, miesiączka ustaje, a wzrost endometrium zatrzymuje się całkowicie. Takie leczenie powoduje sztuczną menopauzę, która jest jedynym w stu procentach sposobem leczenia endometriozy. Niestety pojawiają się również wszystkie skutki uboczne leczenia związane z prawdziwą menopauzą tych leków. Kobieta odczuwa suchość błony śluzowej pochwy, uderzenia gorąca, drażliwość i wahania nastroju. Przy długotrwałym stosowaniu leków z endometriozą wewnętrzną można zaobserwować pogorszenie stanu skóry i włosów.

Leczenie wewnętrznej endometriozy

Najpopularniejszymi lekami do leczenia endometriozy wewnętrznej są danazol i medroksyprogesteron. Pierwsze narzędzie ma zdolność tłumienia stymulacji pęcherzyków i zapobiega wzrostowi endometrium. Jednak ze względu na szereg nieprzyjemnych skutków ubocznych należy go krótko zużyć. Kobietom cierpiącym na nieregularne miesiączki można przepisać zastrzyki kontrolne. Obniża poziom endometrium, ale powoduje przyrost masy ciała.

{$adcode8}

Dla kobiet, które pomimo wewnętrznej endometriozy mają tendencję do zajścia w ciążę, operacja jest skutecznym leczeniem. Podczas operacji usuwana jest maksymalna liczba ognisk endometrium. Operacja daje trwały pozytywny efekt, po czym zwiększa się szansa na ciążę, a ponadto zmniejsza się ból charakterystyczny dla endometriozy.

Zewnętrzna endometrioza

Endometrioza jest łagodną patologiczną proliferacją tkanki, podobną budową do endometrium, poza zewnętrzną warstwą macicy. Choroba ta zajmuje trzecie miejsce po zapaleniu i mięśniakach, wśród chorób powodujących bezpłodność. Według lokalizacji choroby rozróżnia się endometriozę zewnętrzną i wewnętrzną.

Cechy choroby

Zewnętrzna endometrioza jest określana, gdy zmiany endometrium znajdują się poza macicą. Zdarza się, że ogniska zewnętrznej endometriozy obserwuje się na zewnętrznych narządach płciowych, wtedy uważa się je za zewnętrzne narządy płciowe. W innych przypadkach wewnętrzna manifestacja endometriozy występuje na jajnikach, jajowodach, szyjce macicy i tylnej ścianie.

Wcześniej uważano, że endometrioza jest chorobą dotykającą różnych narządów. Jednak ostatnio lekarze zwykle rozważają zewnętrzną endometriozę oddzielnie od adenomiozy. Wynika to z faktu, że diagnoza i leczenie tych chorób są bardzo różne, a metody zapobiegawcze można stosować tylko w celu zapobiegania wewnętrznej endometriozie. Podczas gdy zewnętrzna endometrioza, profilaktyka, oprócz ogólnej promocji zdrowia i regularnego monitorowania przez lekarza, nie jest przedmiotem.

Zewnętrzna endometrioza narządów płciowych

Zewnętrzna endometrioza narządów płciowych jest umieszczana na drugim miejscu po zapaleniu w częstotliwości niepłodności. Pierwsze wzmianki o endometriozie wewnętrznej i zewnętrznej znaleziono w XIX wieku, ale dopiero w latach 20. ubiegłego wieku termin endometrioza wszedł do medycyny. Następnie nastąpił rozdział na etapie i lokalizacji choroby.

Chociaż mechanizm pojawiania się i rozwoju endometriozy wciąż nie jest w pełni poznany, istnieje kilka teorii na temat jego powstania.

Teoria embrionalna sugeruje, że endometrioza powstaje w stanie embrionalnym, gdy części materiału, z którego zbudowane zostaną żeńskie narządy płciowe, zostaną przemieszczone, rozprzestrzeniając się na inne narządy.

Teoria metaplastyczna twierdzi, że ogniska endometrium to zmieniona tkanka narządów, na których się znajdują, a zmiany te występują z powodu stanu zapalnego, zaburzeń hormonalnych lub urazów związanych z endometriozą.

Zgodnie z teorią transportu tkanka endometrium podczas menstruacji nie tylko wychodzi na zewnątrz, ale także dostaje się do krwioobiegu, przenosząc się w ten sposób do innych narządów.

Algorytm badania pacjentów z podejrzeniem zewnętrznej endometriozy narządów płciowych:

Objawy endometriozy narządów płciowych

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że należy wziąć pod uwagę najważniejsze oznaki rozpoznania zmian endometrioidalnych w endometriozie narządów płciowych:

  • zespół bólowy
  • niepłodność
  • formacje nowotworowe w okolicy przydatków macicy i włókna szyjki macicy,
  • napięcie i naciek wiązadeł krzyżowo-macicznych,
  • objawy powikłań (pęknięcie torbieli jajnika, kiełkowanie w jelicie, włókno parametryczne, pęcherz).

Objawy endometriozy zewnętrznych narządów płciowych

Nasza retrospektywna analiza objawów klinicznych endometriozy, pomiary instrumentalne z potwierdzeniem histologicznym zmian endometrioidalnych miednicy małej sugeruje, że powyższe objawy endometriozy mogą służyć jako dość charakterystyczne kryteria identyfikacji zewnętrznej endometriozy narządów płciowych. Jednocześnie należy zauważyć, że najbardziej pouczającą metodą jest wizualna laparoskopowa diagnoza zmian.

Poniżej znajduje się częstość najbardziej typowych objawów endometriozy u pacjentów z endometriozą zarejestrowanych we współczesnej literaturze (Tabela 1, 2).

Tabela 1. Częstość klinicznych objawów zewnętrznej endometriozy według S.M. MacLaverty, RW Shaw (1995)

Objawy Częstotliwość%
Bolesne miesiączkowanie 60–80
Ból miednicy 30–50
Niepłodność 30 - 40
Dyspareunia 25–40
Nieregularna miesiączka 10–20
Cykliczna dysuria / krwiomocz 1 - 2
Cykliczne krwawienie z odbytnicy

Tabela 2. Częstość klinicznych objawów zewnętrznej endometriozy według E.A. Kudrina, A.I. Ischenko (1999)

Objawy Częstotliwość%
Bolesne miesiączkowanie 71,1
Ból miednicy 62,3
Niepłodność 60,3
Dyspareunia 39,1
Krwotok miesiączkowy 33,9
Dyshesia 7

Objawy kliniczne u pacjentów z zewnętrzną endometriozą narządów płciowych

Historia zewnętrznej endometriozy narządów płciowych jest dyskutowana od wielu lat i większość autorów zwraca uwagę na następujące charakterystyczne cechy:

  • wiek reprodukcyjny większości pacjentów,
  • cechy ilościowe cyklu miesiączkowego bez istotnych różnic w populacji (wiek miesiączki wynosi średnio 11-13 lat, cykl miesiączkowy jest regularny i u większości pacjentów wynosi od 27 do 30 dni, czas krwawienia miesiączkowego wynosi 3-7 dni),
  • wysoki wskaźnik zakaźny i powiązane choroby pozagenitalne (głównie przewodu pokarmowego i układu moczowego),
  • wysoka częstotliwość chorób ginekologicznych (ból miednicy o nieokreślonych przyczynach, stan zapalny, choroby macicy, dysfunkcyjne krwawienie z macicy, różne interwencje chirurgiczne),
  • upośledzona funkcja rozrodcza (pierwotna bezpłodność, rzadziej wtórna, spontaniczna aborcja),
  • wcześniej prowadzona terapia przeciwzapalna i hormonalna u wielu pacjentów bez pożądanego efektu,
  • łagodne guzy narządów płciowych (mięśniaki macicy, guzy jajnika), a także nowotwory złośliwe o różnej lokalizacji i endometriozie u najbliższych krewnych.
© Autor: Abashkina Irina

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.