Stopień endometriozy | Rodzaje endometriozy

Endometrioza jest łagodnym procesem patologicznym charakteryzującym się proliferacją tkanki, podobną budową i funkcją do endometrium. Heterotopie endometrioidalne mają wyraźną zdolność przenikania tkanek narządów, docierania do naczyń krwionośnych i limfatycznych, a także ich rozprzestrzeniania.

Naciekanie tkanek z późniejszym zniszczeniem w endometriozie występuje w wyniku proliferacji składnika zrębowego heterotopii endometrioidalnej. Stosunek nabłonka gruczołowego i zrębu w ogniskach endometriozy o różnej lokalizacji nie jest taki sam. Niezawodnie ustalono, że w heterotopii rozwijającej się w mięśniówce macicy (adenomioza) i przegrodzie odbytniczo-pochwowej dominuje składnik zrębu. Jednocześnie nie odnotowano pewnej regularności stosunku nabłonka i zrębu do endometriozy jajników, otrzewnej i aparatu więzadłowego macicy.

Diagnoza histologiczna endometriozy opiera się na identyfikacji cylindrycznego nabłonka i zrębu podnabłonkowego, które są podobne do podobnych składników błony śluzowej macicy.

Stopnie endometriozy

Według większości badaczy rozwój endometriozy jest bezpośrednio związany ze zmianą hormonalnego tła kobiety, a mianowicie ze zmianami poziomu estrogenu. Wśród czynników, które przyczyniają się do rozwoju tej choroby, można zauważyć:

1.

Wsteczna miesiączka z endometriozą to proces, w którym krew menstruacyjna nie jest wypychana jak zwykle przez macicę, do pochwy, a nie do szyi, a następnie do ujścia jajowodów, a stamtąd do rurek i jamy brzusznej.

2)

Metaplazja - istnieje opinia, że ​​tkanka endometriozy może przekształcić się w inną tkankę poza macicą.

3)

Predyspozycje genetyczne. Stwierdzono, że krewni pierwszego stopnia mają większe ryzyko rozwoju endometriozy.

4

Wpływ ekologii.

5

Zaburzenia układu immunologicznego z endometriozą.

Objawy endometriozy

Endometriozę można sklasyfikować według szeregu objawów. Na przykład w zależności od lokalizacji występuje endometrioza:

{$adcode4}
  • zewnętrzne wpływające na jajniki, jajowody, szyjkę macicy, pochwę,
  • endometrioza wewnętrzna, w której endometrium „rośnie” w myometrium.

W przypadku tej endometriozy macica ma postać kuli, a powiększona może pozostać do 5-6 tygodni ciąży. Dość często endometrioza macicy pojawia się z mięśniakiem, ponieważ te dwie choroby są podobne pod względem przyczyn i mechanizmów rozwoju.

Stopień uszkodzenia endometriozy

Zwyczajowo klasyfikuje się stopnie endometriozy w zależności od głębokości i rozmieszczenia zmiany:

1

stopień endometriozy - kilka lub jedno powierzchowne ognisko choroby.

{$adcode5} 2)

stopień endometriozy - choroba charakteryzuje się jednym głębokim ogniskiem lub więcej.

3)

stopień endometriozy - występują cienkie zrosty otrzewnej, małe torbiele na obu lub na tym samym jajniku, duża liczba głębokich ognisk uszkodzenia.

4

stopień endometriozy to głęboko liczne ogniska, na obu jajnikach znajdują się duże torbiele, kiełkowanie odbytnicy lub pochwy, możliwe są gęste zrosty narządów.

Przy takiej diagnozie, jak endometrioza, nie należy rozpaczać, ponieważ praktyka medyczna potwierdza, że ​​nawet przy wewnętrznych stopniach 1 i 2 endometriozy, a przy endometriozie o 4 stopniach można zajść w ciążę. Jeśli kobieta ma predyspozycje do endometriozy, nie martw się, musisz tylko odwiedzić ginekologa w odpowiednim czasie. Najlepszą opcją jest identyfikacja endometriozy we wczesnym stadium i rozpoczęcie wczesnego leczenia. Uważaj na swoje zdrowie!

Rodzaje zmian endometrioidalnych

{$adcode6}

Zgodnie z klasyfikacją JA Brosensa (1993) wyróżnia się 3 typy struktury histologicznej zmian endometrioidalnych:

  • śluz (z płynną zawartością), prezentowany w postaci torbieli endometrioidalnych lub powierzchownych zmian jajnika,
  • otrzewnej, która jest diagnozowana mikroskopowo przez aktywne ogniska endometrioidalne (czerwone, gruczołowe lub pęcherzykowe, rosnące w głębinach tkanek, czarne, złożone i cofające się - białe, włókniste), które są częściej wykrywane w wieku rozrodczym,
  • guzkowy - gruczolak zlokalizowany między włóknami mięśni gładkich a tkanką włóknistą, zwykle wykrywany w aparacie więzadłowym macicy i przegrody odbytniczo-pochwowej z endometriozą.

Wielu autorów łączy cechy objawów klinicznych endometriozy z głębokością kiełkowania implantów endometrioidalnych w tkankach leżących poniżej (myometrium, otrzewna, jajniki, parametry, ściany jelit, pęcherz itp.)

Głęboka endometrioza

Ogniska, które infiltrują dotkniętą tkankę na głębokość 5 mm lub większą, są uważane za głęboką endometriozę. Głęboko naciekający typ endometriozy rozpoznaje się u 20-50% pacjentów.

PR Konincks (1994) wyróżnia 3 rodzaje głębokiej endometriozy, uznając ją i endometrioidalne torbiele jajników za ostatni etap rozwoju choroby:

{$adcode7}
  • typ 1 - stożkowy kształt ogniska endometriozy, który nie narusza anatomii miednicy,
  • typ 2 - głęboka lokalizacja ogniska z rozległym otaczającym procesem klejenia i naruszeniem anatomii miednicy małej,
  • typ 3 - głęboka endometrioza ze znacznym rozprzestrzenianiem się na powierzchni otrzewnej. Autor zauważył korelację między rosnącą częstością wykrywania głęboko rozwijającej się endometriozy a wiekiem pacjentów (Konincks PR, 1994), co potwierdza koncepcję progresji choroby.

Liczne badania wskazują na cechy struktury morfologicznej różnych lokalizacji endometriozy:

  • zmienność stosunków składnika nabłonkowego i zrębu ognisk endometriozy,
  • niedopasowanie obrazu morfologicznego zmian endometrium i endometrioidalnych z endometriozą,
  • aktywność mitotyczna (aktywność wydzielnicza) ektopii endometriozy, nie korelująca z cechami morfologicznymi endometrium,
  • polimorfizm gruczołowej części ogniska endometriozy (wysoka częstotliwość wykrywania w implantach endometrioidalnych w tym samym nabłonku pacjenta odpowiadająca różnym formom cyklu miesiączkowego),
  • różnorodność unaczynienia zrębu heterotopii endometrioidalnej.

Skład i ilość zrębu w endometriozie mają szczególne znaczenie dla cyklicznych zmian nabłonka w ogniskach endometriozy. Proliferacja nabłonka jest niemożliwa bez składnika zrębu. To w zrębie znajduje się program nabłonkowego cytodróżnicowania i funkcjonalnej aktywności tkanek. Wystarczająca liczba zrębów z przewagą fibroblastów i licznych naczyń przyczynia się do cyklicznego przestawiania nabłonka gruczołowego w heterotopii endometrioidalnej. Ogniska endometriozy bez oznak aktywności funkcjonalnej (spłaszczony zanikowy nabłonek) charakteryzują się niską zawartością zrębu i unaczynienia.

Podzielamy opinię FJ Cornillie i in. (1990) na znaczący wpływ relacji zrębowo-mezenchymalnych w ogniskach endometriozy na stan w nich przyjmowania steroidów.

Programowanie genetyczne endometriozy jest ważne dla różnicowania zmian strukturalnych i wykonywania określonej funkcji przez elementy komórkowe w ektopii endometrioidalnej.

Stwierdzono, że w wielu heterotopiach endometrioidalnych z endometriozą brakuje wystarczającej liczby receptorów estrogenowych i progesteronowych. Dowodzą tego dane uzyskane przez wielu autorów na temat znacznego spadku zawartości receptorów wiążących estrogen, progesteron i androgen w zmianach endometrioidalnych o różnej lokalizacji w porównaniu z endometrium.

{$adcode8}

Nasze wyniki badania aktywności odbioru steroidów w ogniskach endometriozy u pacjentów leczonych i nieotrzymujących terapii hormonalnej są kolejnym potwierdzeniem, że wpływ hormonów na elementy komórkowe jest wtórny i wynika z potencjału proliferacyjnego i różnicowania samej komórki. W związku z tym stwierdzono, że średni poziom receptorów wiążących estrogen i progesteron w heterotopii o różnej lokalizacji praktycznie nie różni się u leczonych i nieleczonych pacjentów z endometriozą i zależy głównie od lokalizacji ogniska patologicznego. Poziom odbioru badanych tkanek wykazał spadek aktywności receptora po usunięciu ogniska endometrioidalnego z macicy.

Poniżej znajdują się nasze własne dane dotyczące zmian w zawartości receptorów wiążących estrogen-progesteron w ogniskach endometriozy (Tabela 1, 2).

Tabela 1. Zawartość (w fmol na 1 mg białka) receptorów wiążących estrogen i progesteron w ogniskach zewnętrznej endometriozy narządów płciowych u pacjentów leczonych i nieleczonych (M + m)

Tkanka testowa Receptory wiążące estrogeny Receptory wiążące progesteron
Endometrium 1 864 ± 31,6 1928 ± 16,3
2) 943 ± 24,3 2195 ± 68,9
Jajniki 1 26,8 ± 2,3 41,0 ± 1,4
2) 37,3 ± 4,5 59,2 ± 8,4
Więzadła krzyżowo-maciczne 1 24,3 ± 4,2 119,2 ± 30,9
2) 20,7 ± 3,0 87,2 ± 22,1
Retro włókno szyjne 1 14,2 ± 2,2 78,9 ± 48,9
2) 10,5 ± 2,5 50,5 ± 12,3
Odbytnica 1 11,6 ± 11,2 48,1 ± 18,1
2) 9,7 ± 3,1 27,8 ± 13,6

Uwaga: 1 - pacjenci, którzy otrzymali leczenie hormonalne (n = 13), 2 - pacjenci, którzy nie byli wcześniej leczeni hormonalnie (n = 11).

Tabela 2. Zawartość receptorów wiążących estrogen i progesteron w ogniskach endometriozy (M + m)

Podłoże Myometrium bez zmian Adenomioza myometrium I stopnia Adenomioza II stopnia Adenomioza myometrium III stopnia Adenomioza guzkowa Myometrium Endometrium
Receptory estrogenowe 22,85 ± 3,41 18,56 ± 5,13 20,31 ± 1,83 23,48 ± 4,71 24,11 ± 2,13 844 ± 23,6
Receptory progesteronu 381,11 ± 11,12 259,9 ± 50,1 270,0 ± 5,11 305,30 ± 5,96 198,7 ± 7,13 2105 ± 49,5

Wyniki badania endometriozy pozwoliły ustalić oczywistą korelację wrażliwości hormonalnej ognisk endometriotycznych i aktywności receptora narządu lub tkanki, w której powstały.

Tak więc wpływ hormonów na elementy komórkowe ognisk endometriozy nie jest bezpośredni, ale pośredniczy w tym aktywacja czynników wzrostu i innych substancji układu parakrynnego. Dane literaturowe wskazują, że najczęstszym współistniejącym procesem patologicznym w endometriozie, szczególnie w adenomiozie, są mięśniaki macicy. Połączenie adenomiozy z endometriozą innych narządów płciowych, głównie jajników, jest również częstym zjawiskiem i jest diagnozowane u 25,2–40% pacjentów.

Patologiczną transformację endometrium rozpoznaje się w 31,8-35% przypadków w połączeniu z endometriozą wewnętrzną. Patologiczna transformacja endometrium charakteryzuje się polipami na tle niezmienionej błony śluzowej macicy (56%), a także kombinacją polipów endometrium z odmianami przerostu (44%).

Ważne jest, aby podkreślić, że rozrost endometrium z endometriozą jest tak powszechny, że może nie mieć związku przyczynowego z endometriozą, ale może być łączony tylko z tą patologią.

Na szczególną uwagę zasługuje wysoka częstotliwość procesów przerostowych w jajnikach z adenomiozą, obserwowana 2 razy częściej niż w endometrium. Odnotowano bezpośrednią korelację między częstotliwością procesów hiperplastycznych w jajnikach a rozprzestrzenianiem się endometriozy w ścianie macicy. W związku z tym zaleca się, aby przed rozpoczęciem terapii hormonalnej wykonać laparoskopię z biopsją jajnika i, w przypadku wykrycia ciężkiego przerostu lub procesu nowotworowego, wykonać odpowiednią korektę leczenia.

Powyższe pozwala nam na sformułowanie wystarczająco uzasadnionych przepisów:

  • długotrwała hormonalna terapia endometriozy może tylko tymczasowo podnieść jakość życia pacjenta, ale nie może zapewnić regresji choroby i nie może być uważana za radykalną metodę leczenia endometriozy,
  • leczenie chirurgiczne ma szczególne znaczenie, ale konieczne jest usunięcie wszystkich implantów endometriozy w miednicy.

Rozproszona endometrioza

Rozproszona endometrioza lub adenomioza jest jednym ze stopni rozwoju wewnętrznej endometriozy. Jest to proces zapalny związany z pracą układu hormonalnego. Wśród przypadków najczęstszy jest rozlany typ endometriozy, a ze względu na lokalizację w macicy nazywa się ją endometriozą wewnętrzną.

Rozlana endometrioza - cechy choroby

W procesie rozproszonej endometriozy tkanka błony śluzowej macicy - endometrium wnika w warstwę mięśniową i rośnie tam, powodując bolesne odczucia i zaburzenia całego układu rozrodczego. Ponadto przy takiej endometriozie pacjent zakłóca produkcję hormonów, spada odporność, a zatem mogą rozwinąć się inne współistniejące choroby. Podczas badania ginekologicznego lekarz może zaobserwować objawy podobne do reakcji alergicznej - obszar dotknięty rozproszoną endometriozą jest powiększony, może mieć obrzęk i ból podczas badania palpacyjnego.

Częstość rozproszonej endometriozy

Najczęściej rozlana endometrioza występuje u kobiet w wieku 35–40 lat. Chociaż nie było jeszcze możliwe ustalenie dokładnego związku z wiekiem, istnieją sugestie, że w tym wieku kobiety miały już poród lub aborcję (lub obie), układ odpornościowy działa znacznie gorzej niż w młodym wieku, a ciało radzi sobie gorzej z negatywnymi konsekwencjami interwencji chirurgicznych. Ponadto nieuważna postawa kobiet wobec ich zdrowia i wizyta u ginekologa odgrywają ważną rolę tylko w przypadkach rozlanej endometriozy.

Rozpoznanie rozlanej endometriozy

Rozpoznanie adenomiozy jest dokonywane na podstawie kompleksowego badania, które obejmuje:

  • badanie ginekologiczne z lustrem,
  • kolposkopia - badanie rozlanej endometriozy za pomocą specjalnego urządzenia szyjki macicy. Kolposkop zapewnia wzrost do 30 razy i pozwala rozważyć najmniejsze szczegóły uszkodzenia tkanek,

    badanie ultrasonograficzne

  • rozmaz i pobieranie próbek krwi w kierunku endometriozy,
  • badanie pracy innych narządów (układu oddechowego, krążenia, trawiennego, moczowego).

To badanie rozproszonego rodzaju endometriozy jest ważne przy wyborze metody leczenia, ponieważ wiele leków stosowanych w leczeniu endometriozy nie jest odpowiednich dla osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego. W celu dokładniejszej diagnozy ognisk endometriozy można zastosować laparoskopię i histeroskopię. Przed rozpoczęciem leczenia endometriozy należy również upewnić się, że nie ma chorób ginekologicznych towarzyszących endometriozie, a jeśli są obecne, przepisać kompleksowe leczenie.

Ogniskowa endometrioza

Ogniskowa endometrioza jest jednym z etapów wewnętrznego pojawienia się endometriozy (adenomiozy), która charakteryzuje się lokalizacją tkanki endometrium w myometrium. Ogniskowa endometrioza charakteryzuje się wzrostem macicy, przerostem jej ścian i torbielowatymi jamami w dotkniętym obszarze.

Ogniskowa endometrioza: główne etapy

Wyróżnia się cztery etapy choroby w zależności od przenikania wewnętrznej endometriozy do grubości warstwy mięśniowej macicy:

1

etap ogniskowej endometriozy - błona śluzowa macicy jest dotknięta przed myometrium,

2)

etap ogniskowej endometriozy - błona śluzowa macicy jest dotknięta do połowy grubości mięśniówki macicy,

3)

etap endometriozy ogniskowej - endometrium jest dotknięte przez warstwę ochronną,

4

etap ogniskowej endometriozy - zmiana dociera do otrzewnej ściennej.

Objawy ogniskowej endometriozy

Najbardziej wyraźnym objawem, pozwalającym podejrzewać ogniskową postać endometriozy, jest narastający zespół bólowy. Najbardziej wyraźne bóle przeszkadzają w pierwszych dniach miesiączki, gdy występuje odrzucenie endometrium. Silny ból z powodu ogniskowej endometriozy może również występować wraz z uszkodzeniem przesmyku macicy, dlatego w celu ustalenia lokalizacji choroby konieczne jest dokładne określenie miejsca pochodzenia bólu. Jeśli kąciki macicy zostaną dotknięte ogniskową endometriozą, wówczas ból zostanie podany w odpowiednim kierunku w okolicy pachwinowej, a przy endometriozie przesmyk macicy zostanie przeniesiony do pochwy i odbytnicy. Podczas menstruacji z ogniskową endometriozą ból zmniejsza się, a wraz z końcem znika do następnego miesiąca.

Drugim ważnym objawem obecności ogniska endometriozy może być naruszenie funkcji menstruacyjnej. Przejawia się w ciężkim krwawieniu, a także w wykrywaniu wydzielin 3-5 dni przed wystąpieniem miesiączki. Ta sama wydzielina może występować przez 3-5 dni po menstruacji z ogniskową endometriozą. Wynika to z faktu, że krwawiące ogniska endometrium można zlokalizować z dala od pochwy, a krew po prostu nie ma czasu, aby wyjść poza okres menstruacji.

Po menstruacji z ogniskową endometriozą wiele kobiet z ogniskową endometriozą obserwuje wszystkie oznaki niedokrwistości: bladość skóry, rosnące osłabienie, zażółcenie błon śluzowych, duże zmęczenie, senność i obniżony nastrój.

Aby dokładnie ustalić diagnozę ogniskowej endometriozy, konieczne jest poddanie się badaniu ginekologicznemu. Wysokie prawdopodobieństwo wykrycia endometriozy podczas badania bezpośrednio przed miesiączką. W tym okresie lekarz za pomocą badania palpacyjnego określa rozmiar macicy. Jeśli nie odpowiada to normie, ale wzrasta w 6-7 tygodniu ciąży, konieczne są dodatkowe badania. Konsystencja macicy z ogniskową endometriozą będzie gęsta, a powierzchnia jest nierówna, co wskazuje na obecność węzłów.

Endometrioza jelitowa

Klęska okrężnicy z endometriozą występuje głównie w wyniku szeroko zakrojonego procesu inwazji od przesmyku macicy, tylnej ogniskowej szyjki macicy lub jajników.

Literatura wskazuje, że w 70–80% przypadków ogniska endometrioidalne ze wszystkich odcinków przewodu żołądkowo-jelitowego są zlokalizowane w esicy i odbytnicy, a endometrioza w wyrostku robaczkowym i jelicie cienkim występuje znacznie rzadziej. Większość klinicystów uważa, że ​​nie ma izolowanych zmian w okrężnicy, a endometrioza rozprzestrzenia się do jelita z narządów płciowych. Prawie zawsze endometrioza jelitowa jest wynikiem rozprzestrzeniania się procesu z retrocerkową lokalizacją ogniska patologicznego. Nawiasem mówiąc, ten drugi gatunek ma najbardziej inwazyjny wyraźny wzrost. Częstotliwość zmian w jelicie grubym z endometriozą zmienia się w bardzo szerokim zakresie - od 15,7 do 34,2%.

Według współczesnych poglądów endometrioza jelitowa jest zatem wynikiem dalszej inwazji procesu proliferacyjnego i jego rozprzestrzeniania się w endometriozie jajników, endometriozie retroceralnej, endometrioidalnych więzadeł krzyżowo-macicznych.

Endometrioza jelitowa: główne objawy

Objawy endometriozy jelita grubego. Klinika endometriozy jelitowej jest bardzo związana z ciężkością uszkodzenia ściany jelita. Okrężnica wpływa na endometriozę od strony błony surowiczej. Tak więc, wraz z rozprzestrzenianiem się patologicznego naciekania do mięśni i surowiczych warstw pacjenta, skarżą się na ból przed i podczas menstruacji w podbrzuszu, dyshesia, czasami biegunka, tenesmus, wzdęcia.

Po inwazji endometriozy jelitowej naciekają głębiej, aż do błony śluzowej na błonie śluzowej jelit, w dolnej części brzucha występuje wzrost bólu, dyshesia, wzdęcia, domieszka krwi w kale, wymioty, zaparcia, obraz kliniczny całkowitej lub częściowej niedrożności okrężnicy.

Ginekologiczne objawy endometriozy jelitowej - bolesne miesiączkowanie, dyspareunia, krwotok miesiączkowy, przewlekły ból miednicy, które często maskują okrężnicę, mogą stać się wiodące. Dlatego szczególnie ważne jest rozpoznanie jelita grubego pod kątem endometriozy i określenie stopnia rozprzestrzeniania się w celu wyboru odpowiedniego leczenia endometriozy jelitowej, a także rehabilitacji.

Endometrioza retrowotworowa

Endometrioza retrowotworowa jest rodzajem endometriozy, która atakuje kilka narządów jednocześnie i może łączyć zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne typy choroby. Zajmuje trzecie miejsce wśród innych rodzajów tej choroby. Choroba ta najczęściej dotyczy tylnej powierzchni szyjki macicy i przesmyku. Stąd ogniska mogą rozprzestrzeniać się do tylnego pochwy i odbytnicy.

Cechy endometriozy przezszyjkowej

Często retrocerwiowemu typowi endometriozy towarzyszy wyraźny zespół bólowy. Pomimo złożoności choroby czynnik ten jest dodatni, ponieważ chorobę można zdiagnozować na czas i można rozpocząć leczenie. Ból związany z endometriozą szyjki macicy pojawia się przed miesiączką i jest szczególnie ostry w pierwszych dniach. Wszelkie manipulacje ciałem związane z jelitami z zatoką szyjki macicy powodują również ostry ból w dolnej części brzucha i kości krzyżowej. Może to być defekacja lub wydzielanie gazu - odczuwa się każde napięcie jelitowej tkanki mięśniowej. Przed i podczas menstruacji z endometriozą szyjki macicy może wystąpić zaparcie, które jest związane z niedostatecznym dopływem krwi do jelita w tym okresie, ponieważ cała krew jest pobierana przez ogniska endometrium. Charakter bólu jest ostry, ostry, z przejściem z jednego narządu do drugiego.

Objawy endometriozy przezszyjkowej

Wielu pacjentów z endometriozą szyjki macicy odczuwa ból podczas stosunku. Wynika to z faktu, że endometrioza szyjki macicy ostatecznie rozwija się z jelita do tylnego pochwy i odbytnicy. W przebiegu endometriozy zatokowo-szyjnej moczowód może być zatkany, a czynność nerek jest poważnie zaburzona.

Wielkość zmiany z endometriozą szyjki macicy nie zawsze determinuje ból. Raczej zależy to od lokalizacji ognisk endometrium. Czasami guz, który nie ma nawet jednego centymetra średnicy, może powodować znacznie więcej bólu niż ten, który można porównać z jajkiem kurzym.

Rozpoznanie endometriozy przezszyjkowej najlepiej przeprowadzić przed miesiączką. W tym czasie tkanka endometrium osiąga swój maksymalny rozmiar i jest łatwiej wykrywalna przez badanie lub sigmoidoskopię. Często występuje obrzęk błony śluzowej jelit i jej wgniecenie pod wpływem tkanki endometrium.

Aby w odpowiednim czasie zdiagnozować endometriozę szyjki macicy i rozpocząć leczenie, konieczne jest regularne badanie przez ginekologa, szczególnie jeśli obawiasz się bólu podczas menstruacji. Jest to jedyny sposób, aby zapobiec rozwojowi endometriozy przezszyjkowej i jej przejściu w stan złośliwy.

© Autor: Abashkina Irina

Follow us

Don't be shy, get in touch. We love meeting interesting people and making new friends.